脑垂体瘤

诊断方法：

·如果看东西有困难，需要去眼科医生进行视野测试。

·血液检查和激素的精密检查（负荷试验）需见诊内分泌科专家

·因为是与激素有关的疾病，所以在手术前和手术后也需要请内分泌专科医生来检查激素水平，判断在手术前是否用药物治疗也很重要

·影像检查用MRI，是目前诊断垂体瘤的首要方式、甚至可以找到几毫米的微小腺瘤

典型的MRI图像：

这是一位因双侧视野缺损（双侧偏盲）而接受手术的垂体腺瘤的MRI影像。这个肿瘤是一种非功能性腺瘤，即不产生激素的腺瘤。虽然有点大，但是全部都取下来了，视野的障碍也改善了。

左边的两张图是用钆造影剂拍摄的，可以清楚地看到肿瘤的形状。右边的图像称为T2加权图像。肿瘤在MRI中，根据拍摄方法的不同，外观也不同。

非常小的肿瘤（微腺瘤）microadenoma

小于1cm的腺瘤称为微腺瘤，分泌激素异常的肿瘤需要摘除，否则不需要治疗。微腺瘤即使经过数年观察，增大的概率也只有10%左右。相反，如果比这个微腺瘤大的话，增大的概率会50%左右。

这是日本常用的分辨率最高的3.0T MRI拍摄的钆增强图像。在左边的图像中，垂体的大小和形状看起来很正常。当调整图像的话，在右端（黄色的箭头所指）垂体内部有一个6mm左右的小腺瘤。随着MRI性能的提高，几毫米的小东西也能诊断出来了。

药物治疗或脑外科手术治疗

·多数情况下，肿瘤通过经鼻蝶窦手术摘除

·出现视野缺损的非功能性腺瘤（这个最多）可通过手术摘除

·它也可以用药物治疗，例如用于促乳素的卡麦角林 (Cabasal)和用于产生生长激素的肿瘤的奥曲肽 (Sandostatin)。

·选择哪个方式，需要与主治医生商量

·关于功能性腺瘤的治疗方法，不仅要听脑神经外科医生的意见，还要听一下内分泌专科医生的意见。

·对于肿瘤较大导致严重视野缺损、肢端肥大症（高生长激素水平）和库欣综合征（高ACTH水平）情况，绝对需要手术。

·对于其他人，请仔细考虑手术是否绝对必要

·对于可以通过简单手术治愈的产催乳素的小垂体腺瘤，有些人在做了好几年的内科药物治疗之后才接受手术，这可能是徒劳的

·此病很少进行放射治疗，因为它会降低垂体前叶的功能。

·在极少数情况下，由于腺瘤的大小及其扩散，无论如何都不能充分切除的时候和药物也不起作用的功能性肿瘤，以及复发后难以手术的例子，也有在术后进行放射线治疗的情况。

·包括伽玛刀在内的放射线治疗有很多副作用，所以一定要非常慎重进行放疗

·在海外有很多不能在日本使用的药物（未经批准的药物），所以也可以期待今后在日本也能使用的药会增加。

·手术和放射线治疗之后，做内分泌的测试（垂体激素激发试验）以确定是否由于治疗的原因导致垂体的机能降低是非常重要的。

·非常罕见的恶性垂体腺瘤（癌）使用的是一种叫做替莫唑胺的抗癌剂。

关于手术

·除了巨大的垂体腺瘤，手术比较简单。为了避免患者的误解，可以这样理解，这个手术对于熟练的脑外科医生来说，是一个简单的手术。

·由于脑垂体位于鼻后部，因此可以通过鼻孔观察和切除脑垂体腺瘤。

·虽然是用经颅显微镜下或经蝶内视镜进行的手术，但安全性很高。

·因为是良性肿瘤，如果全部切除的话，就可以彻底治愈。

·对于小手术，住院时间约为10天。

·手术是否能切除，取决于海绵窦内是否有肿瘤

·巨大的垂体腺瘤也会做开颅手术，但是频率很低，开颅手术的风险很高

·请记住，手术后必须对垂体功能进行详细检查 

什么是经蝶窦入路手术？

为了到达垂体，像黑色的箭头一样从鼻孔探入，穿过鼻腔，通过涂成天蓝色的蝶窦，称之为经蝶窦入路手术（transsphenoidal surgery ，TSS）是垂体瘤最常用的外科手术方法。需要注意的是，当需要用手术摘除延伸到海绵窦的肿瘤时，可能需要进行开颅手术，风险很高，甚至可能引起死亡，所以需要特别注意操作细节。

经蝶入路手术的并发症（因为有很多，所以只列举几个主要的）

·尿崩症：由手术损伤垂体后叶引起，表现为术后排尿量增加，口渴大量喝水。它是由缺乏 ADH（抗利尿激素）引起的。治疗方法是补充 ADH，可以使用通过鼻腔给药的一种叫做去氨加压素的药物。然而，这种情况一般都是暂时的，大多在几周到3个月内消退。复发肿瘤和大的腺瘤也有不能治好的情况，但这可能是患者必须接受的并发症。当它持续长期存在时，需服用Minirin Melt（醋酸去氨加压素片）。

·垂体前叶功能不全：由于摘除肿瘤损伤垂体的正常组织而产生。由于垂体前叶激素的分泌受损，手术后必须每天补充激素。如果忘记了这一点，手术后会出现非常不适等症状。缺乏的激素是生长激素、肾上腺皮质激素、甲状腺激素和促性腺激素，但症状各不相同。虽然这种并发症发生的频率很低，但是对于既不熟悉显微外科手术又不熟悉内窥镜手术的外科医生来说，这种并发症的发生频率是非常高的。外科医生之间的水平也存在相当大的差异。

·脑脊液鼻漏：如第一张图所示，由于脑垂体附着在脑的底部，所以如果从鼻子做手术操作脑垂体的话，它可能会掉到脑部（蛛网膜下腔）。蛛网膜下腔储存脑脊液（大脑的水），当该液体漏入鼻子时，称为脑脊液鼻漏。在手术过程中适当地关闭泄漏区域可以阻止脑脊液泄漏。此外，鼻漏水的情况严重时，可手术后从腰部插入一根细管（腰椎引流管）引流脑脊液约一周，常可止住鼻漏水。当然，首先应该进行特别细致的手术以防止脑脊液漏。

·视神经损伤：垂体腺瘤常附着于视神经交叉。垂体腺瘤多与视神经交叉粘连。因此，当切除肿瘤时，视神经和视交叉可能受损，导致视力下降或丧失。另外，此外，视神经管位于蝶鞍的上方和外侧，因此当蝶鞍的骨骼被打开时，视神经可能会在此处受损。

·颈内动脉或其他颅内动脉损伤：这是最不应该发生，且是最严重的并发症。手术期间脑部动脉（颈内动脉或大脑前动脉）破裂。它会导致蛛网膜下腔出血，有时甚至会导致死亡。自 2010 年以来，据报道内窥镜手术时的发生率约为 0.3 – 1%。

左边图中绿色的被内颈动脉夹着的是垂体腺瘤。

中央图是手术前的垂体腺瘤，视神经和正常垂体位置都看不到。

右边图是手术第二天的图像。黄色箭头的尖端是剩余的正常垂体组织，粉红色箭头末端可清楚地看到视神经（视交叉）。

术后出现一过性尿崩症。由于蛛网膜保留，未发生脑液渗漏。然而，由于正常的垂体组织（黄色箭头）和视交叉都被肿瘤压迫并变得脆弱，因此治疗过程并不总是很顺利。

·流血：因为手术是通过鼻孔进行的，所以会流鼻血。对此，一般什么都不做。

·术后低钠血症：通常与尿崩症有关，血液中钠的浓度会变低。严重者可引起痉挛发作和意识障碍。然而，如果尿崩症通过适当的血液检查得到控制，则可以避免原发性轻度低钠血症。

·脑膜炎：通常是由于脑脊液鼻漏不能很好地止住时，鼻腔的细菌会进入大脑。因为它是颅内感染，所以会引起头痛、发烧和呕吐。需要用抗生素治疗。

·术后肿瘤内出血：仅在摘除非常大的垂体腺瘤时才会发生。这是由于肿瘤太大而无法切除整个肿瘤。剩余的肿瘤出血量达到一定程度形成血肿，加上止血不充分才出现。这个血肿一般情况就会被吸收消失。在极少数情况下，当血肿变得非常大并且视力下降（眼前发黑）时，或者即使通过CT扫描观察情况后出血仍未停止并且出血继续增加时，需进行临时手术以止血。

·嗅觉缺失：鼻腔上部黏膜中有嗅神经，如果这个部位受损，就会失去嗅觉。这可能是暂时的，也可能一直不好。

·鼻中隔穿孔和鼻腔狭窄：通过鼻腔做手术的时很少发生，然而在切割唇部做手术时很常见。将鼻子内部分为左右两部分的鼻中隔处有一个孔，当它和鼻甲紧贴在一起，会出现难以擤鼻或鼻塞的症状。

·眼球运动障碍：往往在摘除海绵窦内的肿瘤时发生。损伤了动眼神经、外展神经和滑车神经，会导致眼球运动受损和复视。大多数情况下会随着时间的推移而改善。

·气道阻塞：气道闭塞：这只会发生在手术前有睡眠呼吸暂停的肢端肥大症患者身上。因为舌头大，喉部变窄，所以会产生呼吸困难。但是手术前可以充分预测并妥善处理的。

·上述并发症的发生率由手术外科医生的经验决定。

选择经蝶内镜手术还是经颅显微外科手术？

·最近经蝶内窥镜手术非常受欢迎

·从结论上来说，两者都可以。

·在2019 年美国一项大型多中心研究发现，无论是内视镜还是显微外科手术，肿瘤的切除率都没有差异。

·总之，手术的效果取决于主刀外科医生的经验多少。

·两种手术各有优缺点，即使做过大量垂体腺瘤手术的脑外科医生，也有从经蝶入路内窥镜转到经颅显微镜手术的情况。

·经蝶内窥镜手术是在通过摄像头同步观察的情况下进行的，因此存在一种误解，认为它是微创的，但其实经颅显微镜下手术才是微创的。

·经颅显微外科手术比经蝶内窥镜手术需要更多的经验和技巧

·相反，经蝶内窥镜手术视野开阔，看得更清楚，即使是初学者也能轻松操作，不会出错。

·经蝶内窥镜手术的最大优点是可以看到显微镜看不到的部分，使肿瘤的残留减少

· 相反，临床上也发生过许多只能进行内窥镜手术的经验不足的外科医生进行手术时，操作不当导致脑垂体激素紊乱、尿崩症、视力障碍等严重并发症的事件。

·为了安全地进行手术，最重要的是能够熟练使用内窥镜和显微镜，并且拥有更多手术经验的医生实施。

·在很多垂体腺瘤手术中，经颅显微外科手术更精确、更快速。

·对于那种侵袭性复杂的垂体腺瘤患者在手术时，将显微外科手术和内窥镜手术相结合也是很有用的  

病理是良性的垂体腺瘤

属于WHOI级的良性肿瘤,是惰性的、安宁的性质。左边是最常见的弥漫性类型diffuse type，其特征是圆形、小而均匀的细胞核，肿瘤呈片状在小细血管网络中扩散。MIB-1染色率一般小于3%，高于这个值的话，复发增大速度可能快一点。

真正的恶性垂体腺瘤为0.2%（1000例2例）左右。

这是从高生长激素水平的肢端肥大症患者取出的垂体腺瘤组织的免疫组织化学染色。左边是普通的HE染色，右图显示粉红色的催乳素 (PRL) 和棕色的生长激素 (GH)，同时产生这两种激素的肿瘤并不少见。 

术后复发怎么办？

·异常分泌激素的垂体腺瘤要彻底摘除，并对术后残余进行药物治疗，所以单纯手术后还无法确定确切的复发率。

·例如，一篇2008年的论文（Losa M et al.2008）中统计了无功能垂体腺瘤的术后复发率。该研究追踪了436名手术患者术后5年，其中83人（19%）发生了复发（复发或残留肿瘤增大），尽管可以对术后残留的肿瘤进行放射线治疗，据说可以防止这种复发，但一般不推荐这样做。

·但即使残余肿瘤长大，也不一定说不能做手术，最好不要进行放疗，而是进行第二次切除术。

·也许将放射线治疗保留到最后更好。

·在经验丰富的外科医生看来，预计需要治疗的复发率低于5%。

·如果MIB-1的染色率超过5%，可以说复发速度比较快。 

容易被误认为是垂体腺瘤的疾病

有多种疾病表现为垂体看起来肿大，如果不尽早给出正确的诊断，治疗方法就会出错。然而如果不是专门做垂体内分泌专家或神经外科医生，一下子诊断出来也是比较有难度的。比如垂体炎症（淋巴细胞性垂体炎等）、Rathke囊肿、颅咽管瘤、生殖细胞瘤、脑垂体肥大等，每种治疗方法都不一样。炎症和肥大不需要手术。

一名中年男子发现垂体肿瘤，症状是身体无力、舌头抽搐。但这只是由于甲状腺功能低下和甲状腺激素低下导致的垂体肥大（左侧MRI，只是一个大肿胀）。通过服用甲状腺激素，垂体自然收缩（右侧 MRI）。

罕见的初期症状（在通常的垂体腺瘤中很少见，所以可能是其他的病？）

垂体卒中——突然出现头痛，视力下降的症状，和中风相似，故名。垂体腺瘤发生瘤内出血，压迫视神经交叉而导致视野不佳。视力很差时需尽快治疗；但视力尚可时也不必急于手术。通过鼻孔进行简单的手术操作就可以改善视力。由于垂体激素的分泌可能很低，因此应进行血液检查激素水平。

复视——当外展神经和动眼神经被海绵窦中的垂体腺瘤压迫时，就会出现复视。在不开颅手术的情况下，经鼻切除部分肿瘤也会有改善

脑积水——当非常大的垂体腺瘤阻塞第三脑室时会发生脑积水的并发症，出现头痛、恶心和智力下降的症状，然而中等大小的垂体腺瘤也会引起脑脊液吸收障碍。

前者通过肿瘤切除效果更好，而后者通过分流手术效果更好。 

性功能下降——尤其是男性，有时会出现不能勃起、性欲减退以及倦怠等症状。这是因为垂体功能下降，促性腺激素的分泌减少，补充性激素就会好的。

尿崩症——尿崩症是指多尿、口渴和大量饮水的症状，晚上会排尿好几次。这可以通过一种经鼻给药的去氨加压素或服用 Minirin Melt 来改善，每天用药2次。这个症状本来也是除垂体腺瘤以外的垂体瘤的初发症状。

成人成长激素缺乏症AGHD——是由一系列难以琢磨掌握的症状组成，例如日常生活中没有精神，容易发胖和肥胖，缺乏积极情绪。当成人中垂体停止分泌生长激素时，就会发生这个情况。治疗方法是每天注射补充生长激素，但是医疗费很高。此外，诊断非常困难，因为神经外科医生无法确定这些症状是否真的是生长激素缺乏引起的，所以需要找内分泌内科的医生。通常是手术后或放疗后的并发症之一。