涉及医院：日本医科大学附属医院


化名：LS先生

年龄：58岁

疾病：进展小细胞肺癌

日本会诊专家：久保田 馨

治疗方案：化疗+免疫药

 

2年前还没有任何异常

2021年的12月，57岁的L先生(化名)在刚确诊小细胞肺癌时就已出现纵膈淋巴结以及多处椎骨转移，如此广泛的转移让L先生已经不适合成为可以手术的对象。年仅57岁的L先生还不及花甲之年，儿子的婚期也确定在2022年夏天，尽管是肺癌当中最凶险的小细胞肺癌，而且还是晚期转移的情况，无论如何L先生都决定背水一战，因为他深知：通过积极治疗并获得最好治疗效果的机会，就只有一次，3年前体检做PET-CT时，肺部还没有任何异常情况，如此快速进展的病情，容不得试错。所以既然有条件接受最好的治疗，使用最先进的药品，L先生决定找最好的医疗资源确定下一步治疗方案。因儿子有日本留学的经历，对日本医疗的先进也早有所闻，L先生因此决定除了咨询国内北京和上海的肺癌专家以外，也希望在正式接受治疗之前，有机会获得日本知名肺癌专家JBTX教授的诊疗意见。

 

首先，请戒烟戒酒

对于自己罹患小细胞肺癌的原因，L先生深知和自己近40年的烟龄密切相关，平均每天20-40支烟，哪怕经常一支烟只吸了1-2口就熄灭扔掉，这个从量变到质变的效应也着实可怕。自确诊肺癌以来，所有看诊过的专家首先一致的建议都是要求L先生必须严格戒烟，日本会诊的现场，久保田教授也是这样建议的，L先生想着自己也许是时日无多了，他也苦笑着回答：行，我慢慢戒，教授您先告诉我下一步怎么治吧，能治好么？

本来语气非常温和的JBT教授突然收起了笑容，严肃地说道：“你慢慢戒，病可以慢慢治么？看过病历，我有注意到你本人也非常关注自己的健康，几乎每隔1-2年都有体检，显然你自己也担心吸烟引发肺部疾病问题，现在看来原发病灶并不大，却出现了多发转移和骨转移，这样糟糕的结果难道还不能让你真的下定决心戒烟么？

坐在L先生身旁的夫人和儿子这时突然显得有点慌张，家人们一直都非常希望L先生戒烟，但因他本人脾气比较火爆且执拗，所以自从L先生频繁咳嗽咳痰不舒服到确诊小细胞肺癌以来，劝他戒烟是家人们不敢触碰的话题。遭到质问的L先生错愕地愣住了，他没想到几分钟前还彬彬有礼的日本教授，感觉突然就要拍案而起了。“是的，我其实很后悔，以前比较回避这个问题，但我现在确实下定决心戒烟，我想多陪家人几年，我父母都还非常健康呢，我不能，，，”会诊主持的翻译人员适时发言道：那我们先请教授继续评估病情和给出治疗方案好么？

 

综合评定，认为可以诊断为小细胞肺癌

L先生的第一个问题是关于诊断，他仍有一些疑惑，认为自己也许并非是小细胞肺癌：理由有2个：3年前PET-CT未见任何异常，而最新的胸部CT和PET-CT却怀疑是小细胞肺癌，这发生和进展这么快，是否有其他恶性肿瘤的可能，比如肉瘤？免疫组化结果见到小细胞肺癌和肺腺癌的两种抗原混在，是否也有可能是腺癌？

教授回答：从影像上看，虽然肺内病灶较小，但纵膈可见明显的淋巴结肿大，以及多发椎骨转移的表现，属于小细胞肺癌的特征；患者虽然免疫组化同时看到小细胞和腺癌的抗原，而其实临床上，这样不典型的小细胞肺癌病理表现也非常常见；肿瘤标志物NSE升高，这多见于小细胞肺癌，而代表腺癌的CEA未见升高。故综合评定，还是认为可以诊断并按照小细胞肺癌治疗。

 

2018年开始，进展期小细胞肺癌治疗效果显著提升

L先生的第二个问题是关于治疗方案。

教授回答，根据病历资料和影像，当前分期为VI期，不适合外科手术疗法。

由于小细胞肺癌扩散速度非常快，基本上以药物治疗为中心，并且国际上小细胞肺癌用药在过去20年没有变化。如果病灶局限，还可以采用放化疗结合方法，甚至少数局限期患者可以手术，但L先生已经扩散，超出了可以手术或放疗的范畴，只能采用药物进行治疗。进展期小细胞肺癌确诊以后，平均生存期为3个月，现在因免疫疗法药物PD-L1抗体的使用，平均生存期提高至1.5年。我推荐使用顺珀＋依托泊苷＋阿特珠单抗(Atezolizumab）或度伐利由单抗（Durvalumab）。阿特珠单抗和度伐利尤单抗同为PD-L1抗体，效果不分高下，度伐利尤单抗副作用更小些。上述方案有两种使用方法：
1. 每3周给药一次，使用4～6疗程，然后停药进行观察，一旦复发，根据复发当时的情况判断后续治疗。如果停药时间比较长以后才复发，可以考虑重复使用上述疗法。
2. 上述三药连用使用4～6疗程后，改为每4周一次点滴度伐利尤单抗单剂进行维持治疗，此方法可以期待较长时间的生存。
但是需要注意的是，一旦上述疗法失效，后续治疗就会比较困难，虽然也可以换为其他药物单剂，如盐酸氨柔比星（Amrubicin），但治疗效果会显著下降。
另外，因L先生出现多发椎骨转移，故建议加用地舒单抗进行配合治疗，但注意该药有可能引起颚骨坏死，要注意口腔卫生，有不适需要及时去看牙医。

 

治疗过程中如何检查和评价效果？

L先生家人提出了第三个问题：治疗执行的过程中，如何检查和评价效果？

教授回答：每完成2次治疗，就需要做影像和血检进行复查，评价治疗效果；此外，小细胞肺癌容易脑转，故不论有没有神经系统症状，仍建议定期做头部MRI检查，即使在完成药物治疗进行停药观察的阶段，也要定期做头部核磁每2-3个月一次就行。

 

小细胞肺癌有靶向药么？

L先生提出的第四个问题：是否需要进行基因检测？是否有机会像腺癌那样筛查出基因突变，用靶向药治疗呢？

教授回答：现阶段不需要进行基因检测，小细胞肺癌即便进行基因检测，也没有其他药物，不作为首要考虑的检查。

如何看待干细胞治疗、细胞免疫治疗

L先生和家属在国内看病这段时间，听到了不少声音和建议，比如所谓干细胞治疗、细胞免疫治疗，可以提升免疫力，故他们也在此向JBT教授提出第五个问题：您如何看待干细胞治疗、细胞免疫治疗？

教授回答：不建议L先生使用，没有证据证明这些疗法对小细胞肺癌有效。当前最重要的是尽快开始化疗+免疫药PD-L1。

 

会诊结束后，L先生表示他还是不幸中有值得庆幸的地方，因为医学进步带来了PD-L1这个药，让许多像他一样的晚期患者多了治疗选择和信心，他和家人对于当前的病情和接下来的治疗选择已经非常清晰和明确了。由于教授推荐的药物国内都有，且碍于出国手续时间周期的顾虑，他们还是暂时放弃了去日本进行治疗的打算，但他们会按照教授的建议配合国内医生进行治疗. 他们选择顺铂+依托泊苷+度伐利由单抗这个方案，使用4次后，单药度伐利由单抗进行治疗，国内主治医生建议先持续使用1年半，届时再重新评估。

会诊完成半年后，听L夫人说，L先生真的戒烟了，他在儿子婚礼上容光焕发的模样，完全看不出是一个肺癌4期且经受了化疗的患者。