涉及医院：MD安德森癌症中心


一．这是一种与吸烟高度相关的肺癌

        在众多疾病中，和吸烟关系最密切的就是肺癌，尤其是小细胞肺癌。几乎所有的小细胞肺癌患者都有吸烟史，换句话说，极少数的小细胞肺癌患者没有吸烟史或者二手烟暴露史。

Z先生69岁，2018年12月确诊小细胞肺癌伴左侧锁骨区、纵膈及左肺门淋巴结转移，吸烟史50年，20~30支/日，确诊时仍未戒烟；
        T先生58岁，21年3月确诊小细胞肺癌时已有脑转移，其吸烟史38年，已戒烟2年，平均每日吸烟20-30支；

Q女士65岁，21年7月确诊小细胞肺癌合并淋巴结转移、多发骨转移，吸烟史30余年，20-30支/天；

S先生59岁，22年5月确诊局限期小细胞肺癌，吸烟约40年，每日20-40支，慢性支气管炎咳嗽咳痰30年；

M先生60岁，21年12月确诊小细胞肺癌进展期，多发骨转移，吸烟史约40年，1-2包/天，确诊后戒烟.....

W女士38岁，20年3月确诊小细胞肺癌局限期，本人不吸烟，但其父亲和先生均有几十年吸烟史，且目前还在持续吸烟中......

 

二．小细胞肺癌分期常用局限期和广泛期

虽然小细胞肺癌可以像非小细胞肺癌一样分为I、II、III、IV期，但临床医师发现更简单的2分期系统在治疗选项上更清晰，这个系统将小细胞肺癌分为局限期和广泛期，对应的治疗方案也根据分期而不同。

局限期当中，只有极小的一部分患者，在确认没有转移情况下可以考虑微创手术治疗，38岁的W女士就是比较幸运的一位，虽然病理结果显示为小细胞肺癌，但影像确实未见转移，再结合患者本人无吸烟史，呼吸外科医生还是认为可以优先考虑外科手术切除病灶，术后大病理也有一定几率不是小细胞肺癌（尽管几率很小）。为了不拖延治疗，医生第二周就安排了微创手术，手术顺利完成后，尽管病理结果还是支持小细胞神经内分泌癌，W女士和先生仍然很庆幸有手术机会。医生建议W女士术后还是需要在肺癌内科建议下做化疗，毕竟小细胞肺癌有容易转移的特点，故进行术后的化疗还是非常有必要的。此患者术后随访至第三年，仍然未见任何复发和转移。

由于小细胞存在恶性程度高且进展速度快的特点，90%的小细胞肺癌患者在最初确诊时就是中晚期了，并且其中大部分已经出现远处转移，常见转移部位包括：对侧肺部、脑、肝脏、肾上腺和骨头。到了这个阶段，外科手术已然不可能考虑，但在以药物进行全身治疗基础上，对于脑部单发的转移病灶，或者引起疼痛症状的骨转移病灶，还是可以考虑局部放疗的。

 

三．小细胞肺癌的化疗药物组合近20年就没有变化

小细胞肺癌对化疗非常敏感，传统且经典化疗药组合：铂类（顺铂或卡铂）+依托泊苷，近二十年在全球范围内都没有改变过；对于局限期小细胞肺癌患者还需要增加放疗，序贯治疗、或者同步放化疗，都是常用的且规范的治疗措施；

而自从PD-1免疫药物出现以后，广泛期小细胞肺癌的生存期才有了较大提升，自2018年开始，对于广泛期的小细胞肺癌患者，除了顺铂/卡铂+依托泊苷之外，还要加上免疫药物PD-1，下面两者选择其一即可，阿特珠单抗-Atezolizumab/德瓦鲁单抗-Durvalumab，在铂类药+依托泊苷使用4次停药后，PD-1的使用还要持续相当一段长的时间。

世界范围内对于小细胞肺癌的新药研究极其迟缓，直到2020年6月鲁比卡丁（Lurbinectedin）被美国FDA批准，复发的小细胞肺癌才迎来了一个新化疗药，可以用于含铂方案治疗后进展的小细胞肺癌患者，目前此药还尚未在日本和中国开始使用。

除新药研发以外，也曾有日本专家推荐氨柔比星（Amrubicin）单剂用于复发的小细胞肺癌患者，据悉有效率可达50%，最好的效果可能在长达2年内持续有效，这虽然并非新药，而且不少临床医生认为此药物副作用太大，但对于还希望可以积极治疗的患者来说，也是值得尝试的。

 

四．质子放疗对小细胞肺癌并没有显著优势

放疗技术已从传统的常规放疗，发展到今天的精确放疗，也就是临床经常听到的各种“刀”。而真正在给小细胞肺癌病人制定放疗计划时，临床主要用到二维放射治疗、三维适形放射治疗（3D-CRT）、调强适形放射治疗（IMRT）等，由于小细胞肺癌往往病灶并不局限，所以放疗时需要扩大照射范围，所以并不推荐采用质子放疗和射波刀这样精准的放疗。

临床上仍有一些小细胞肺癌患者和家属咨询去日本进行质子放疗的情况，然而在日本各大质子治疗中心递交病历资料的那一时刻，就会被医院拒绝。然而令人不解的是他们如果再向国内几家质子治疗中心递交预约，反而会被接收......

 

五．小细胞肺癌也可以通过基因检测找到对应的靶向药

        由于基因检测和靶向药的研究进展及层出不穷的新药，让很多肺癌晚期患者获益。那么小细胞肺癌需要做基因检测么？为什么很多临床医生并不建议小细胞肺癌患者进行基因检测呢? 这主要是因为确实临床上很少见到小细胞肺癌患者基因检测出现突变，并且可以匹配到靶向药。但也有一些情况，比如患者本人并不吸烟，确诊小细胞肺癌以后，且经济能力允许情况下，也可以考虑做一下基因检测，如果有突变的话，那么给后续治疗也带来更多的可能性。

W先生是局限期小细胞肺癌患者，2017年他完成了全部放化疗后，考虑到小细胞肺癌的预后并不理想，所以W先生想去美国寻求进一步对病情的评估和后续治疗意见。当他来到美国丹娜法伯癌症中心开始就诊后，医生给他安排了影像和血液检查的同时，将W先生一同带到美国的病理切片进行了免费基因检测，据悉他们会为每一位来这里就诊的小细胞肺癌患者免费进行基因检测，旨在积累小细胞肺癌患者的基因数据，以期找到在其他癌种当中已经被批准使用的靶向药来作为最后的尝试。基因检测的结果在W先生回国后一个月才出来，他结果查出NTRK基因融合，同时也有一些位点有突变，然而当时还没有被批准使用的靶向药；然而就在第二年，也就是2018年底，针对NTRK基因融合的靶向药LOXO的拉罗替尼被批准用于临床一些癌症患者使用，自此开始NTRK基因融合目前已经成为了开发靶向治疗方案的重要靶标，目前已有多种NTRK基因融合靶向药正在进行试验，并取得了一定的进展。

 

六．复合型小细胞肺癌
         在服务一些患者海外会诊时，经常会听到医生这样评价患者的情况：这个影像表现看起来并不像典型的小细胞肺癌，建议在化疗进行的同时也可以考虑再次活检进行病理检测，若检查出除小细胞神经内分泌癌以外的其他类型，那么将意味着还有其他综合治疗的可能。单纯型小细胞肺癌自不必多介绍，还有复合型小细胞肺癌，指的是不仅有小细胞肺癌，还混合了非小细胞肺癌的成分，复合型约占小细胞肺癌的20%。

T先生58岁，他确诊时即发现了左肺上叶较大肿块占位，并同侧颈部淋巴结肺门和纵膈淋巴结转移，有多发脑转移。肺癌专家看到影像后，反复确认了颈部淋巴结穿刺的病理结果，并且此结果也经过了第二家医院的病理科复核，故病理报告应该不会有错误，但就在会诊最后，教授建议患者可以考虑在左肺病灶处再进行一次活检，确认是否也有其他成分。然后结果确实让所有人很吃惊，第二次活检病理结果竟然是腺癌，且免疫组化EGFR阳性，进一步基因检测结果也支持这个结果，故T先生接下来的治疗方案就是停止当前已完成一次的化疗，使用单药奥希替尼口服治疗。2个月以后，无论是肺部原发病灶还是脑部转移病灶，都有明显的缩小。当然T先生半年后就出现耐药，仍需要继续恢复针对小细胞肺癌的化疗。但使用奥希替尼治疗的这半年时间，T先生的生活质量还是相当好的，副作用也相对可控。

 

七．局限期完成放化疗治疗的患者，为什么还需要做头部预防性放疗？

        小细胞肺癌脑转移很常见，大约10%的患者在确诊时就出现了脑转移，40-50%的患者里肿瘤在后期也会转移到脑部。一项研究报告称：预防性脑照射的患者3年内脑转移的发生率降低了近50%，从对照组的58.6%降至预防性脑照射治疗组的33.3%。因此，PCI似乎可以防止（而不是仅仅推迟）脑转移的出现。

        69岁的Z先生，在完成了规范的放化疗以后，又进行了脑部预防性小剂量放疗，随访至2022年12月，即完成全部治疗后的第四年初，患者仍未见任何复发和转移情况。


        尽管小细胞肺癌的恶性程度高，且大部分患者发现时就是晚期，但在了解了上述信息后，可以帮您正视这个疾病，毕竟小细胞肺癌一旦确诊后，最初开始执行的治疗方案是关于预后效果的最为重要的一步。