食管癌是全球第七大常见恶性肿瘤，超过一半的新发病例出现在中国，其中食管鳞癌尤其常见。根据2020年中国肿瘤登记年报统计数据显示：2022年，中国新增的食管癌病例达到了22.40万例，而因食管癌死亡的人数为18.75万例，这些数字分别占到了所有癌症病例的4.64％和死亡病例的7.28％。尽管食管癌的发病率和死亡率总体呈下降趋势，分别为每10万人中15.87例和13.28例，但其预后仍然较差。虽然近年来中国食管癌患者5年生存率有所提升，但仍维持在10％-30％的水平。 引发食管癌的主要风险因素包括特定的饮食模式、不健康的生活方式、过往疾病史及遗传倾向等。特别是胃食管反流病（GERD），这是一种常见的疾病，通常表现为反酸和烧心等不适症状，被认为是引发上消化道恶性肿瘤的主要风险因素。由GERD引发的肿瘤中，人们较为关注的是由Barrett食管所引起的食管癌。 图片来源于网络 所谓Barrett食管指的是食管下端的复层鳞状上皮被单层柱状上皮取代的病理状态。在这种情况下，食管黏膜发生了病理改变，它是胃食管反流病的一个主要并发症。通常认为其发生癌变的可能性低于10％。 目前，关于Barrett食管的成因尚不明确。但是，在临床上普遍认为Barrett食管通常是由胃食管反流病引起的。由于反流物中包含胃酸、胆汁和胰液等物质，这些物质能够损伤鳞状上皮，随后由耐酸的柱状上皮细胞进行修复，最终导致Barrett食管的形成。 图片来源于网络 此外，关于Barrett食管的柱状上皮起源也尚未明确。目前有几种理论：一种认为它起源于鳞状上皮的基底层细胞；另一种认为它起源于食管贲门腺的细胞；还有一种认为它是起源于胃黏膜或原始干细胞。 Barrett食管的主要病理特点是胃部的柱状上皮向上扩展到食管下端的三分之一到一半区域，这种变化通常被限制在食管下端的6厘米范围内，同时食管的黏膜下层和肌肉层结构保持不变。柱状上皮可以分为三种不同的组织学亚型：胃底腺型、胃贲门交界型以及特殊型柱状上皮。 Barrett食管可形成溃疡，这些溃疡较深，容易发生穿孔。若溃疡穿透食管壁，可能导致胸膜和纵隔区域出现脓毒症感染或纵隔组织发生纤维化以及周围淋巴结发炎。 相关研究发现：2％-5％的Barrett食管患者可能会发展成食管腺癌，其风险是正常人群的30-150倍。食管腺癌预后非常差，5年生存率仅为13％-15％。Barrett食管发展为食管腺癌是一个需要经历多个阶段和步骤的过程，包括肠上皮化生、轻度异型增生、重度异型增生、原位癌和浸润性腺癌等阶段。因此，对Barrett食管的早期监测和处理是预防其发展为食管腺癌的重要手段。 由于Barrett食管是医学界唯一公认的食管腺癌的癌前病变。因此，对Barrett食管的诊断非常重要。诊断Barrett食管应包括内镜检查和病理学检查。对于难以察觉的病变，色素内镜和电子染色内镜的使用有助于检测和精确取样活检，进而通过组织病理学来分析并确诊。 图片来源于网络 多数指南认为Barrett食管高危人群应定期进行内镜检查，从而预防肿瘤发生或在可治愈期进行治疗。 高风险人群满足以下任一条件的人群： 1、患有慢性胃食管反流病者； 2、年龄大于60岁； 3、肥胖人群； 4、不良饮食习惯和生活方式，如经常食用过热、高盐、腌制食品，吸烟或重度饮酒； 5、有食管癌前病变的治疗史。 Barrett食管高危人群建议筛查间期： 1、低级别上皮内瘤变患者每1至3年进行一次内镜检查； 2、对于患有低级别上皮内瘤变且伴有内镜下高风险因素或病变直径超过1cm的病人，建议每年进行一次内镜复查，连续进行五年。 3、患有Barrett食管并伴有低级别上皮内瘤变的病人应每半年至一年接受一次内镜复查；而无异型增生的Barrett食管患者则建议每三到五年进行一次内镜检查。 图片来源于网络 一旦发现Barrett食管，应采取生活方式干预、药物治疗和内镜下治疗措施。 在药物治疗领域，专家建议患有Barrett食管并伴有糜烂性食管炎以及反流症状的患者，采用高剂量的酸抑制药物进行治疗，并可配合使用黏膜保护剂和促动力药物。目前，酸抑制药物主要包括质子泵抑制剂（PPI）和组胺H2受体拮抗剂（H2RA）。 PPI和H2RA的使用可降低Barrett食管到腺癌的进展风险。促进胃肠动力的药物，例如多潘立酮和莫沙必利，有助于加快胃肠道的排空速度，从而减少胃酸反流的情况。黏膜保护剂，如铋剂和铝碳酸镁，能够强化胃肠道黏膜的防御机制。非甾体抗炎药物，比如阿司匹林，有潜力降低腺癌的发生率。另外，他汀类药物，则可能有助于降低Barrett食管发展成食管腺癌的风险。 内镜治疗方面，推荐对Barrett食管中任何级别的不典型增生和黏膜内癌实施内镜根除治疗（EET），包括射频消融（RFA）、内镜下黏膜切除术（EMR）等。EET后需进行内镜监测以处理复发。 外科治疗方面，适用于Barrett食管伴严重症状性反流、内科治疗无效的患者，常见方式为Nissen胃底折叠术。Nissen胃底折叠术在部分RFA患者中可能具有重要作用，有助于降低BE患者的早期复发率。 在日常生活中，重点在于摒弃不健康的日常行为，比如减少食用辛辣刺激性食物，睡觉时将床头抬高，停止吸烟和饮酒，避免食用会降低食管下括约肌张力的食物如巧克力，并且防止体重过重。 图片来源于网络 综上所述，Barrett食管与食管腺癌的发生具有密切的关联。因此，早期监测与处理至关重要，通过适当的生活方式调整、定期检查以及药物治疗，可以有效降低食管腺癌的发生风险。
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参考文献：
[1]中国食管癌规范诊疗质量控制指标(2022版)[J].中华肿瘤杂志,2022.
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[4]《食管癌筛查与早诊早治方案(2024年版)》
[5]AGA Clinical Practice Guideline on Endoscopic Eradication Therapy of Barrett's Esophagus and Related Neoplasia. Gastroenterology.2024.
