胰腺癌属于消化系统中预后极差的恶性肿瘤。由于其隐匿起病方式和不典型的早期症状，大多数患者在确诊时已经到了中晚期。在诊断时，约80%的患者已经出现腹膜后浸润或远处转移，使得手术切除的可能性非常低，约为10%到20%。超过90%的胰腺癌患者在诊1年内死亡。因此，如何治疗无法手术切除的胰腺癌成为医生需要面对的挑战。那对于无法进行手术的胰腺癌患者，应该采取哪些治疗方法呢？ 图源：摄图网 对于不适合手术治疗的胰腺癌患者，通常建议采用联合化疗作为首选治疗方案，而对于身体状况不佳的患者，可采用单一药物进行化疗。目前，吉西他滨加白蛋白紫杉醇（AG）和FOLFIRINOX是治疗转移性胰腺癌首选治疗方案。 目前，美国NCCN指南，将NALIRIFOX（伊立替康脂质体、5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙和奥沙利铂）推荐为治疗局部晚期或转移性胰腺癌的首选新方案。该方案在保持与FOLFIRINOX相似的中位总生存期的同时，还提供了更优的安全性表现。 此外，化疗后肿瘤未见明显变化或出现局部进展但未远处转移的情况下考虑同步放化疗。对于局部疼痛难以控制或因局部侵犯导致消化道慢性出血患者，同步放化疗可作为首选治疗方案。 图源：摄图网 对于健康状况较差且无法承受化疗的患者，放疗是缓解局部症状关键治疗方法；对于健康状况良好但不宜联合化疗的患者，可考虑采用高精度放射线疗法（IMRT）或立体定向体放射治疗（SBRT）。这两种疗法能在不损害周边正常组织前提下，大幅提升肿瘤区域的生物学有效剂量。特别是SBRT，借助容积调强和图像引导等先进技术，仅需少量治疗，就能实现较常规治疗更高的精确剂量，成为当前研究控制胰腺癌局部进展的热点。另外，125I放射性粒子植入作为近距离放射疗法，通过释放γ射线，在临床上已证明对胰腺癌患者具有显著疗效。与单独化疗相比，结合125I粒子植入的治疗显著提高了客观有效率、疼痛缓解率和生存率，有效减轻了癌痛患者的疼痛，显著提高了生活质量。 图源：摄图网 随着分子生物学的不断发展，针对胰腺癌的靶向治疗药物不断涌现。例如PARP抑制剂Rucaparib、Niraparib和Talazoparib已被批准用于BRCA基因突变的恶性肿瘤，包括卵巢癌、前列腺癌、乳腺癌和胰腺癌。宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院的研究显示：PARP抑制剂联合铂类药物治疗BRCA1、BRCA2或PALB2突变的铂类敏感型晚期胰腺癌患者，无疾病进展期达13.1个月，总体缓解率为41.7%。 然而，纽约纪念斯隆凯特琳癌症中心的研究结果显示：铂类药物联合PARP抑制剂治疗BRCA1/2或PALB2突变的胰腺癌，与单用铂类药物治疗组相比，客观缓解率分别为74.1%和65.2%。 多年以来，KRAS基因突变一直被视为胰腺癌中最难以成药的靶点。然而，针对KRAS G12C突变的新型小分子抑制剂Sotorasib和Adgrasib已经出现。在一项Ⅰ/Ⅱ期临床研究中，针对KRAS G12C突变型转移性胰腺癌患者应用Sotorasib治疗，患者的客观缓解率达到了21.1%。另外，针对KRAS突变KRAS G12D的新型小分子抑制剂MRTX1133在临床前研究中表现出良好的抑瘤效果，且具备募集免疫协同杀伤的能力，目前已进入临床试验阶段。 NTRK基因融合在近1%的实体肿瘤中被发现，NTRK抑制剂如Larorectinib和Entrectinib已被证明具有抗肿瘤活性，有望在胰腺癌的治疗中发挥作用。 在1%的胰腺癌病例中发现了NRG-1基因的融合，相关临床研究表明：一种名为Zenocutuzumab的药物对其有效，未来有望成为治疗的潜在靶点。 图源：摄图网 免疫检查点抑制剂如PD-1/PD-L1抑制剂和CTLA-4抑制剂在某些癌症治疗中取得了突破性进展。尽管胰腺癌的免疫治疗研究尚处于早期阶段，但已有临床试验显示其潜在的治疗价值。 美国宾西法尼亚大学佩雷尔曼医学院进行的Ⅱ期临床研究纳入了105例转移性胰腺癌患者。研究结果显示：化疗（吉西他滨联合白蛋白紫杉醇）联合免疫检查点抑制剂PD-1单抗（Nivolumab）治疗组的1年生存率为57.7%；化疗联合CD40激动剂（Sotigalimab）治疗组的1年生存率为48.1%。两组的结果均好于仅接受化疗的患者，其历史平均1年生存率为35.0%。另外，CD40激动剂可显著增加肿瘤微环境内效应T细胞的浸润，体现出化疗联合免疫治疗的潜力。 美国专家线上远程咨询 ▼ 介入治疗为胰腺癌及其转移性胰腺癌提供了新的治疗方案。介入治疗的方法多种多样，包括动脉内化疗、鼻胆管引流、经皮肝穿刺胆道引流、胆道和消化道支架植入以及各种消融技术等。特别是局部消融治疗，因其精确性和微创性，已成为一种常用的选择。 射频消融（RFA）技术利用高频电流加热，使肿瘤组织内的离子振动产生热量，导致肿瘤组织凝固性坏死。这一过程通常在CT引导下进行，适用于边界清晰的实体肿瘤，并且可以通过调整电极位置和功率来精确控制消融区域。 微波消融（MWA）通过电磁波使极性分子振荡产生热量，引起组织凝固性坏死。与RFA相比，微波消融能更快地穿透高阻抗组织，实现更快速的消融和更广泛的治疗范围，尽管其消融区域大小的预测较为困难。这种方法在缓解疼痛和延长患者生存期方面显示出更好的效果。 冷冻消融通过冷冻和随后的复温过程物理性破坏肿瘤组织。这种方法不仅立即造成组织损伤，还通过引发微血管收缩、血栓形成导致的微循环障碍，以及激发机体对肿瘤的特异性免疫反应，有助于清除残余的肿瘤细胞。 超声消融治疗利用高频超声波聚焦于肿瘤，引起热坏死和机械性坏死。HIFU治疗能够有效地抑制肿瘤生长，减轻肿瘤负荷，延长胰腺癌患者的生存期，且不良反应较少，是非手术胰腺癌患者的治疗方法之一。 图源：摄图网 对于晚期胰腺癌患者来说，支持性治疗和姑息治疗是重要的治疗手段。这包括疼痛控制、营养支持、心理辅导等，目的是提高患者的生活质量。 此外，在选择治疗方案时，患者应与医疗团队密切沟通，了解各种治疗的利弊，并根据个人情况制定最适合的治疗计划。其中，多学科团队（MDT）的协作对于晚期胰腺癌患者的治疗至关重要，包括肿瘤科医生、放射科医生、外科医生、营养师、疼痛管理专家等，共同为患者提供全面的治疗方案。 图源：摄图网 综上所述，尽管胰腺癌的诊断常常带来沉重的心理负担，但现代医学技术和治疗手段的不断进步为患者带来了希望。即使面对不可切除的胰腺癌，我们也有多种治疗选择来控制疾病进展、缓解症状，并提高生活质量。同时，患者要保持积极的态度、健康的生活方式、及时处理治疗过程中的不适症状，都对患者的康复和生存期有着积极的影响。 参考文献： [1]胰腺癌诊疗指南(2022)[J].临床肝胆病杂,2022. [2]不可切除胰腺癌的综合治疗[J].国际外科学杂志,2009 [3]Comparing concurrent chemoradiotherapy,125I seed implantation combined with chemotherapy,and chemotherapy alone efficacy in treating unresectable locally advanced pancreatic cancer.Prec Radiat Oncol.2022. [4]局部进展期胰腺癌新辅助治疗的现状与进展[J].中国普通外科杂志,2023. [5]~(125)I粒子植入联合吉西他滨治疗局限性不可切除的胰腺癌[J].中国综合临床,2010. [6]从技术到策略—2023年胰腺癌治疗热点聚焦[J]中国实用外科杂志,2024. [7]Sotigalimab and/or nivolumab with chemotherapy in first-line metastatic pancreatic cancer: clinical and immunologic analyses from the randomized phase 2 PRINCE trial[J].Nat Med,2022. [8]胰腺癌消融治疗的研究及临床应用进展[J].中华实验外科杂志,2023.
