乳腺癌是如何分类、分级、分型与分期的？治疗方案有哪些？

乳腺的分类主要依据其病理组织学特征，分为非浸润性癌、浸润性癌及罕见性癌。在非浸润性癌中，例如浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌等占据了约80%左右，此类型癌预后较好。浸润性癌主要有鳞状细胞癌、乳头状癌、髓样癌、腺样囊腺癌等，此类型癌具有侵袭性和转移风险。另外，还有一些罕见的乳腺病类型，其病理组织分型更多地是基于肿瘤的镜下特征，而非其生物学行为，如梭形细胞癌和印戒细胞癌等。

乳腺癌的分级是依据癌细胞形态、核分裂相及组织生长方式等特点来确定。目前，采用Scarff-Bloom-Richardson（SBR）分级法将乳腺癌分为三级：

Ⅰ级：癌细胞的分化程度较高，恶性程度相对较低。肿瘤细胞形态相对规整，细胞分化程度较高，细胞核与胞浆的比例较小，细胞核膜清晰，核分裂象较少。

Ⅱ级：属于中分化级别，介于Ⅰ级和Ⅲ级之间。肿瘤细胞形态不规则，细胞分化程度处于中等水平，细胞核与胞浆的比例稍大，细胞核膜可能稍显模糊，核分裂象相对较多。

Ⅲ级：癌细胞的分化程度低，恶性程度高。肿瘤细胞形态高度不规则，细胞分化程度非常差，细胞核与胞浆的比例大，细胞核膜模糊不清，核分裂象明显增多。

乳腺癌的分型主要依据基因表达和免疫组化特性，对入组病人进行临床分期时，参照第八版美国癌症联合委员会（AJCC）乳腺癌分期标准，同时按照2011年《St Gallen早期乳腺癌国际专家共识》的指导，根据雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人类表皮生长因子受体-2（HER-2）和Ki-67表达情况进行分析，将乳腺癌分为四个分子亚型：Luminal A型（ER和PR为阳性，HER-2为阴性，Ki-67低表达）；Luminal B型（ER/PR阳性，HER-2阴性，Ki-67高表达；或ER/PR阳性，HER-2阳性）、HER-2表达型（ER和PR阴性，HER-2阳性）及三阴型（ER、PR、HER-2均为阴性）。由于不同分型的乳腺癌在治疗敏感性和预后方面存在差异，因此准确的分型对于制定针对个体的治疗方案至关重要。

乳腺癌的病理分期参考美国癌症联合会（AJCC）发布的第八版TNM分期标准。这一标准根据原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）和远处转移（M）的情况，将乳腺癌分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，从早期到晚期依次排列（如下表）。

T——原发肿瘤大小及侵犯范围

TX：无法对原发肿瘤进行准确评估

T0：无原发肿瘤存在的证据

Tis：导管内原位癌，未侵犯周围乳腺组织

Tis：乳头Paget病，乳腺实质内无浸润癌或原位癌；若乳腺实质内存在肿瘤，需根据其实质病变大小及特性进行分期，并特别注明Paget病

T1——肿瘤最大直径≤20mm

T1mi：微小浸润癌，肿瘤最大直径≤1mm

T1a：1mm＜肿瘤最大直径≤5mm

T1b：5mm＜肿瘤最大直径≤10mm

T1c：10mm＜肿瘤最大直径≤20mm

T2：肿瘤最大直径在20mm-50mm

T3：肿瘤最大直径＞50mm

T4：肿瘤无论大小，已侵犯胸壁或皮肤（形成溃疡或卫星结节）

T4a：仅侵犯胸壁，不包括单纯胸肌受累

T4b：皮肤出现溃疡、卫星结节或水肿（橘皮样改变），但不满足炎性乳癌诊断标准

T4c：同时存在T4a和T4b的侵犯情况

T4d：炎性乳癌

pN——区域淋巴结转移情况

pNX：区域淋巴结无法评估（不论是否已切除）

pN0：无区域淋巴结转移证据或仅有孤立肿瘤细胞群

pN0（i+）：淋巴结内存在不超过0.2毫米大小的孤立肿瘤细胞聚集

pN0（mol+）：无孤立肿瘤细胞群，但PCR检测呈阳性

pN1——区域淋巴结转移

pN1mi：在一个或多个淋巴结中存在肿瘤细胞，肿瘤细胞最大直超过0.2mm，或在单个淋巴结内的肿瘤细胞数量超过200个，但最大直径≤2毫米或以下

pN1a：1到3枚腋窝淋巴结中发生了转移，且至少有一个转移灶的直径大于2毫米

pN1b：在同侧乳腺的内侧淋巴结中发现转移灶，无论是明显的转移还是微转移

这样的表述方式更加具体和详细，有助于医生更准确地了解患者的病情，并制定相应的治疗方案。

pN1c：同时满足pN1a和pN1b的转移情况

pN2：患侧腋窝淋巴结发现4至9枚转移情况，或虽然未观察到腋窝淋巴结转移，但临床上检测到了患侧乳腺内侧淋巴结的转移迹象

pN2a：在患侧腋窝淋巴结中，存在4至9枚转移灶，且至少有一处转移灶的尺寸＞2mm

pN2b：临床上检测到同侧乳腺内侧淋巴结存在转移征象，但腋窝淋巴结并未发现转移情况

pN3：淋巴结转移情况比较严重，包括10枚或以上腋窝淋巴结转移、锁骨下淋巴结转移、临床上有内侧淋巴结转移伴1枚或以上腋窝淋巴结转移、3枚或以上腋窝淋巴结转移伴镜下内乳淋巴结转移、锁骨上淋巴结转移

pN3a：腋窝淋巴结中，有10枚或更多在同一侧出现转移，且至少有一个转移灶的大小＞2mm；或锁骨下淋巴结中发现有转移情况

pN3b：临床可见同侧乳腺内侧淋巴结转移现象，并伴随至少1枚腋窝淋巴结转移；或腋窝淋巴结转移数量达到3枚或以上，尽管乳腺内侧淋巴结转移无明显的临床征象，但前哨淋巴结活检已证实其存在

pN3c：同侧锁骨上淋巴结转移。

M——远处转移情况

M0：无临床或影像学证据显示远处转移

M1：有远处转移征象，且组织学证实转移灶大小超过0.2mm

对于乳腺癌患者，特别是在疾病的早期和中期阶段，外科手术仍然是主要的治疗手段。目前，乳腺癌手术方式主要有两种：乳房切除术和保留乳房手术。

值得一提的是，保乳治疗是结合了保乳手术和后续的乳房放疗的综合疗法。对于那些符合保乳治疗条件的患者（有保乳意愿，且病情处于临床Ⅰ期或Ⅱ期，肿瘤≤T2），精准的保乳手术不仅能有效治疗疾病，还能最大限度地保留乳房的外形，从而显著提高患者的生活质量。

在《美国医学会外科杂志》曾刊登过一项长达15年的深入对比研究，该研究旨在探讨保乳手术与根治手术在乳腺癌治疗中的效果差异。这项研究共吸引了132149名患者的参与，其成果为我们提供了宝贵的洞察。

研究数据显示：选择接受保乳手术的患者在术后五年的乳腺癌特异性生存率高达97%，十年后的生存率依然保持在94%的高位。相比之下，选择根治手术的患者，尽管也获得了较明显的治疗效果，但他们在五年和十年后的生存率分别为94%和90%，均略低于保乳手术患者。这一发现表明，在乳腺癌的治疗中，保乳手术在生存率方面表现出了一定的优势。

近年来，放射治疗的研究领域呈现出蓬勃发展的态势。多项研究已经证实：保乳手术联合放疗在生存率和复发率方面与乳房全切手术相媲美，甚至在某些早期乳腺癌患者中，这种治疗方式的效果可能更为优越。

一篇发表在《Clinical Medicine & Research》期刊上的研究比较了保乳手术联合放疗与根治性乳房全切手术治疗早期乳腺癌的临床效果。结果显示：保乳手术联合放疗相较于单独乳房切除术，预后效果更好，接受保乳手术联合放疗的患者在3年、5年和10年的生存率分别达到了96.5%、92.9%和80.9%，而仅接受乳房切除术的患者则分别为93.4%、88.3%和67.2%。这一结果进一步证实了保乳手术联合放疗在乳腺癌治疗中的优势和潜力。

EBCTCG大型Meta分析证实：新辅助化疗（如紫杉联合蒽环、紫杉联合铂类）在提高保乳率方面作用显著。在远期复发率方面，接受新辅助治疗的病人在保乳术后10年的累积局部复发率为15.1%。死亡率为24.8%。因此，对于Ⅲ期及T2以上的患者，专家认为新辅助化疗可降低肿瘤分期，增加成功实施保乳手术的几率。然而，即使进行新辅助化疗，实现R0切除，仍然是保乳手术中必须坚守的核心原则。  

近年来，精准药物在晚期乳腺癌治疗领域取得了显著突破，特别是以靶向治疗和免疫治疗为主导的方法，已成为首选治疗方案。

目前，针对HER2、BRCA1/2、PIK3CA、NTRK融合阳性的乳腺癌患者，靶向治疗是可行的治疗策略。

对于HER2+的患者，美国NCCN指南推荐了一系列治疗方案，包括曲妥珠单抗与帕妥珠单抗联合紫杉醇/卡铂/多西他赛，恩美曲妥珠单抗，德曲妥珠单抗，曲妥珠单抗与拉帕替尼的联合使用，以及图卡替尼与曲妥珠单抗和卡培他滨的联合疗法。另外，还有曲妥珠单抗联合化疗、卡培他滨与曲妥珠单抗或拉帕替尼的联合使用，及来那替尼与卡培他滨的组合。最近，玛格曲希单抗与化疗药物的联合使用也被纳入了治疗选项。

对于BRCA1/2+患者，FDA已批准奥拉帕利和他拉唑帕尼，适用于携带BRCA基因突变的乳腺癌患者的治疗。

对于PIK3CA+患者，FDA已经批准培美曲塞与氟维司群的联合使用，适用于携带PIK3CA突变的晚期乳腺癌患者。

对于NTRK融合+患者，FDA已经批准拉罗替尼和恩曲替尼，用于治疗包括乳腺癌在内的NTRK阳性实体肿瘤。

此外，免疫治疗的问世为三阴乳腺癌提供了全新的治疗途径。目前，FDA已批准帕博利珠单抗、戈沙妥珠单抗和阿特珠单抗等几种药物用于乳腺癌的治疗。

总之，乳腺癌患者进行组织病理学检查后一般都会得到一份标准的病理报告，病理结果对于乳腺癌的性质分类、治疗用药和预后判断都有着非常重要的作用。如有需要帮助可直接联系小愈400-678-6998。