近日，相关媒体报道称，外交部边界与海洋事务司副司长赵立坚的妻子汤天如在微博上分享了自己被诊断为“三阴性乳腺癌”诊治经历。据汤天如介绍，她在2023年6月确诊后，接受了两次手术和淋巴结清扫。医生为她制定了8周期的化疗和放疗方案，但汤天如在咨询了多位专业医生后了解到，如不接受治疗，其生存期可能只有6个月；如果接受治疗，生存机会为50%，可能延长至6至24个月。最终，她选择放弃西医治疗，转而接受中医治疗。但专业人士对此情况提出了质疑，并对此进行分析。


可愈有道_晚期三阴性乳腺癌治疗

图源：摄图网


三阴性乳腺癌（TNBC）是一种特殊类型的乳腺癌，其特点是雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）的表达均低于1%，且没有人类表皮生长因子受体2（HER-2）的过表达或基因扩增。TNBC占所有乳腺癌的10%-17%，治疗难度大，具有早期发病、高异质性、高恶性程度和较差预后等特点，5年生存率不足15%。

TNBC在年轻女性中更常见，分化程度低，侵袭性强，复发和转移更早且频繁，且超过1/3的患者会经历复发或转移。据相关文献显示：TNBC的3年复发率为19%，复发后中位生存期仅为12个月。因此，治疗TNBC的主要目标是控制疾病进展，延长患者生存期，并改善生活质量。

由于TNBC不表达ER、PR和HER-2，因此失去了内分泌治疗和HER-2靶向治疗的可能性，使局部治疗变得尤为关键。早期TNBC治疗中，手术是不可或缺的局部治疗方式，包括对患侧乳腺和区域淋巴结的处理。



01
手术治疗

相关研究指出：对于T1-2N0期TNBC患者，接受保乳手术和术后全乳放疗的5年无局部区域复发生存率（LRRFS）和无远处转移生存率（DMFS）均为87%，与接受全乳切除手术的患者相似。另外，相关回顾性研究也表明：T1-2N0M0期TNBC患者中，保乳手术相较于全乳切除手术能够提高5年总生存率（OS），尽管两者的乳腺癌特异性死亡率没有显著差异。

为了恢复外观并改善术后心理状态和生活质量，目前保乳手术已成为早期乳腺癌治疗的优选方法。所有接受全乳切除手术的患者都可以选择进行乳房重建，重建方法包括植入物重建、自体组织重建以及两者的结合等。

但前提是确保肿瘤被完整切除，并且要严格根据适应症选择合适的手术方式。如果保乳手术无法保证足够的安全边缘，应考虑进行全乳切除手术。

在处理区域淋巴结方面，早期乳腺癌的前哨淋巴结活检和有条件的腋窝淋巴结清扫已成为主要趋势。对于T1-2期且前哨淋巴结阳性不超过两个的乳腺癌患者，豁免腋窝淋巴结清扫可以显著降低上肢淋巴水肿和活动度降低的风险，同时不影响长期预后，这一标准同样适用于TNBC患者。
02
放射治疗

为了增强放射治疗的效果、减少治疗周期并降低副作用，近年来的研究重点放在了区域淋巴结放射、手术中放射治疗、大剂量分割放射治疗及加速部分乳腺放射治疗（APBI）等领域。

根据相关文献的报道，对于pT3N0M0期的TNBC患者，在全乳切除术后进行放射治疗，5年生存率提升至74.3%
丹麦的一项临床研究发现：大剂量分割放射治疗（40戈瑞分15次进行）与标准分割放射治疗（50戈瑞分25次进行）的治疗效果相当，且前者不会增加乳房硬结等副作用的发生率，同时显著缩短了放射治疗的时间。与全乳放射治疗（WBI）相比，APBI能够将更高的辐射剂量集中在癌变部位，并且大幅度减少了总的治疗时间。

一项多中心研究证实：在保乳术后对导管原位癌或浸润癌患者进行APBI的治疗，可将8年的同侧复发风险（IBTR）降低到与WBI相同的水平。
03
化学治疗

在化疗领域，以卡培他滨强化辅助化疗已成为TNBC的优选治疗策略。相关研究证实：接受新辅助化疗后有肿瘤残留的HER-2阴性乳腺癌患者术后辅助6或8周期卡培他滨单药强化治疗可进一步提高生存率。TNBC患者5年无病生存率（DFS）为69.8%，OS为78.8%。

中国乳腺癌临床研究协作组2020年的研究结果显示：TNBC患者术后标准化疗方案中加入卡培他滨联合治疗可以显著提高患者5年DFS为86.3%。

根据CBCSG006和GAP研究的显示：顺铂与吉西他滨或白蛋白结合型紫杉醇的联合使用，对于晚期TNBC具有显著的治疗效果，特别是对于携带gBRCA1/2突变的晚期TNBC患者来说，含铂的单一药物治疗或与其他药物的联合方案，可以作为首选的一线治疗方案。

FinXX研究最新公布的15年随访结果显示：早期高危乳腺癌患者术后辅助卡培他滨治疗（3周期多西他赛+卡培他滨，续贯3周期环磷酰胺+表柔比星+卡培他滨）较不辅助卡培他滨治疗（3周期多西他赛，续贯3周期环磷酰胺+表柔比星+氟尿嘧啶）可显著提高15年OS至95%。


可愈有道_晚期三阴性乳腺癌治疗

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04
靶向治疗

抗体偶联药物（ADC）奥拉帕利和戈沙妥珠单抗在分子靶向治疗方面展现出良好的安全性和有效性。2018年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了PARP抑制剂奥拉帕利用于治疗携带致病或可能致病BRCA1/2胚系突变（gBRCAm）、HER2阴性转移性乳腺癌，填补了TNBC分子靶向治疗的空白。

研究表明：针对gBRCA1/2突变的HER-2阴性晚期乳腺癌，奥拉帕利相较于单独使用化疗药物，显著延长了PFS，为7个月与4.2个月。另外，在针对三阴性乳腺癌（TNBC）的亚组分析中，奥拉帕利的应用使得复发或死亡的风险降低了57%，为这部分患者带来了新的治疗希望。

此外，一项评估奥拉帕利对比安慰剂用于早期乳腺癌辅助治疗的Ⅲ期临床研究，中位随访2.5年结果显示：奥拉帕利组与安慰剂组相比，在3年无病生存率上显示出显著提升，奥拉帕利组85.9%，安慰剂组为77.1%。

戈沙妥珠单抗作为首个且唯一被批准的Trop-2ADC药物，研究结果表明：对二线及以上治疗出现进展的晚期TNBC患者治疗时，与单独使用化疗药物相比，戈沙妥珠单抗能够显著延长患者的PFS，达到5.6个月，而化疗单药仅为1.7个月；同时，OS也得到延长，戈沙妥珠单抗治疗组为12.1个月，化疗单药组为6.7个月。另外，患者之前接受过治疗，戈沙妥珠单抗的二线治疗效果也不会受到影响，患者在无进展生存期和总生存期上都能获得全面的益处。

此外，戈沙妥珠单抗的疗效不受HER-2、Trop-2等生物标志物的表达水平以及gBRCA1/2突变的影响，这意味着在临床应用中，无需对Trop-2表达水平进行检测。因此，戈沙妥珠单抗成为转移性TNBC患者二线治疗的优选方案。

ASCENT Ⅲ期临床试验显示：相较于单药化疗，戈沙妥珠单抗能改善除脑转移外的复发转移性TNBC患者中位PFS，分别为5.6个月和1.7个月。基于此，2021年4月FDA批准用于不可切除局部晚期或转移性TNBC三线及以上治疗。


在DESTINY-Breast04研究中显示：针对曾经接受过1至2次化疗的HER-2低表达且激素受体阴性的不可手术切除或转移性乳腺癌患者，德曲妥珠单抗与传统化疗相比，能够显著减少疾病进展或导致死亡的风险达56%。因此，对于HER-2低表达的晚期TNBC患者，现有的临床证据更倾向于推荐德曲妥珠单抗作为二线或之后的治疗选择。
05
免疫治疗

对于PD-L1阳性的晚期TNBC患者，免疫检查点抑制剂逐渐成为一种创新的治疗选择。


阿替利珠单抗是首个在TNBC一线治疗中显示出生存益处的免疫治疗药物。相关研究显示：阿替利珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇在晚期转移性TNBC的疗效，在PD-L1阳性患者中，联合治疗组PFS优于安慰剂组，分别为7.5个月和5.0个月，而OS亦显著获益，分别为25.4个月和17.9个月。成为首个获得美国食品药品监督管理局（FDA）加速批准的TNBC免疫治疗方案。


此外，帕博利珠单抗是唯一一个获得FDA批准用于TNBC的免疫检查点抑制剂，也是唯一一个被批准用于早期TNBC治疗的分子靶向药物。FDA于2020年批准了帕博利珠单抗联合化疗用于治疗肿瘤表达PD-L1阳性评分（CPS）≥10的局部复发或转移性TNBC患者。


在亚洲人群中进行的早期研究显示：帕博利珠单抗联合化疗组的PFS为11.7个月，CPS越高，疗效越好，且未增加严重不良事件的发生率。


在晚期一线治疗中获得的益处之外，帕博利珠单抗联合化疗在早期TNBC新辅助化疗中也取得了积极结果。KEYNOTE-522研究共纳入1174例早期TNBC患者，主要研究终点包括EFS和pCR，结果显示帕博利珠单抗联合新辅助化疗与单独新辅助化疗相比，可显著提高早期TNBC患者的pCR率，分别为64.8%与51.2%，并且36个月无事件生存率显著提高。基于这些结果，FDA于2021年批准帕博利珠单抗联合新辅助化疗和术后辅助单药维持治疗用于早期高危TNBC患者。

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综上所述，经过多年的探索，治疗TNBC的方法已经包括手术切除、放化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等。然而，针对TNBC的中医治疗尚未经过大规模临床试验验证，其疗效的有效性和安全性尚未得到充分的科学支持。另外，过度依赖中医治疗可能会导致患者错过接受现代医学治疗的最佳时机，而影响疾病控制和治疗效果。目前，随着精准治疗的发展，TNBC患者的生存率和生活质量有望得到进一步提升。


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