全文解析：胰腺癌晚期腹水加重的表现与缓解治疗方案

A先生，65岁，因“胸闷、气促加剧”入院。医生诊断为胰腺癌IV期（腹腔转移）合并大量腹水。腹部CT检查提示：大量腹水。

入院之前，A先生发现自己的腹部逐渐变大，并伴随着恶心、厌食、难以缓解的疲劳，及体重下降。起初他还以为是胃肠道疾病。但医生发现，此时A先生精神有些恍惚，警惕性异常强。经过检查，医生确认，A先生为胰腺癌IV期（腹腔转移）合并大量腹水。

在人体的正常生理状态下，腹腔内通常会含有少量的液体，通常不超过200毫升，这些液体有助于肠道的正常蠕动。然而，当腹腔内的液体量由于某些疾病因素增加，超过200毫升时，就被称作腹腔积液，也就是我们常说的腹水。

腹水可由多种不同的病理状态引起，其中由癌症引发的腹水被称为癌性腹水或恶性腹水。癌性腹水是腹水的一种类型，通常与癌症在腹腔内的转移和定植有关，是癌症患者出现腹腔转移后的一个主要症状。其中，腹水不是一种疾病，而是多种疾病导致的一种症状。这也说明了为什么有些患者在腹水被抽出后不久，腹水又会重新出现的原因。如果腹水的原发疾病没有得到适当的治疗和控制，腹腔内的癌细胞和病灶没有被彻底清除，腹水就可能持续不断地产生。

从本质上讲，恶性腹水属于渗出性液体，这是由于癌细胞扩散至胸膜或腹膜，导致血管渗透性提高，液体主动渗透到胸腔或腹腔中所致。恶性渗出液通常含有高蛋白和较多血细胞，有时甚至表现为血性腹水。因此，出现大量腹水的胰腺癌患者，会出现白蛋白水平低、红白血细胞减少等症状，健康状况显著恶化，免疫功能急剧下降。由于患者营养物质的大量消耗、出现低蛋白血症后，血浆胶体渗透压会降低，这会进一步促使血管内的成分渗出到血管外，再加上癌栓或肿瘤的压迫等因素，晚期胰腺癌患者的腹水问题会更加严重。

1、腹胀加剧：腹水是腹腔内积聚的液体，其增多会导致腹部明显膨胀，给患者带来沉重的压迫感。这种腹胀感往往持续且常常难以缓解，甚至可能影响到患者的呼吸和日常活动。

2、呼吸困难：随着腹水的增加，腹腔内压力也会逐渐升高，从而推挤膈肌，使肺部活动受限，引发呼吸困难。患者可能表现为呼吸急促、费力，尤其在平躺时症状更为明显。

3、消化道症状：腹水可能压迫胃肠道，导致患者出现恶心、呕吐、食欲不振等消化道症状。这些症状会进一步影响患者的营养摄入和身体健康。

4、疼痛加剧：胰腺癌晚期患者常常伴有剧烈的腹痛，而腹水的加重可能会使这种疼痛更加明显。疼痛可能辐射至背部或腰部，给患者带来极大的痛苦。

5、体重下降：由于腹水的增多和患者食欲的减退，胰腺癌晚期患者往往会出现体重急剧下降的情况。这不仅是身体能量消耗大于摄入的表现，也是病情恶化的重要信号。

癌性腹水的出现意味着肿瘤可能已经扩散至局部或全身。这种腹水是机体无法吸收的液体，常见于恶性肿瘤晚期。其形成原因包括以下几点：

1、肿瘤细胞阻塞了膈下的淋巴管，淋巴管遍布全身，负责将组织液输送到静脉。淋巴液在循环过程中若受阻，无法正常流入静脉的组织液会逐渐积聚，形成腹水。

2、肿瘤细胞增加了血管的通透性，导致血管内皮受损。受损的血管内皮使得液体从血管中渗出，积聚在腹腔或其他组织间隙，最终形成腹水。

3、腹水的形成与低蛋白血症有关，这种情况常见于肿瘤消耗和患者营养不良。由于血浆中胶体渗透压主要依赖白蛋白，低蛋白血症会减少胶体渗透压，而引起血管内外水分平衡失调，使得过多的水分滞留在腹腔内。

4、肿瘤的生长压迫门静脉和下腔静脉，阻碍血液回流。受阻的血液会通过其他途径离开静脉，其中一部分水分可能逃逸至腹腔，形成腹水或其他部位的水肿。

由此可见，原发于腹腔、易于发生腹膜或肝转移、血液中游离癌细胞较多、侵犯了相关淋巴结的癌症患者，恶性腹水发生风险高。例如卵巢癌、腹膜癌、胃癌、肝癌、胰腺癌和肠道肿瘤等，这些癌症类型都可能导致恶性腹水。

图源：摄图网

胰腺癌腹水的治疗旨在控制液体积聚，减轻呼吸困难和疼痛，以延长患者寿命并改善其生活质量。所以，针对晚期胰腺癌腹水，医生会采取一系列综合治疗策略，包括对症治疗，即缓解腹水症状；对因治疗，即控制导致腹水的疾病，减少腹水生成。

1、引流

引流是处理癌性腹水的关键局部外科手段，能迅速减轻由腹水引起的不适。主要分为穿刺抽液引流和留置引流管引流两种方法。当大量液体影响呼吸或腹胀或疼痛难以忍受时，引流能迅速缓解症状。

2、利尿剂

利尿剂作用于肾脏，减少水和钠的重吸收，增加尿量，从而减少腹水。然而，利尿剂对恶性腹水的缓解率大约只有44%。使用利尿剂时需密切监测电解质和尿素水平，以防电解质紊乱。某些药物可能对肝脏有毒性，不适用于晚期肝癌患者。

3、胸腹腔内药物治疗

胸腹腔内药物治疗包括化疗、硬化剂、生物制剂等。其中化疗是晚期癌症治疗的重要手段，局部注射方案能提高药物浓度，增强疗效并减轻毒性。通过抑制癌细胞，减少胸腹水生成。

2020年发表在British Journal of Surgery的研究旨在评估胰腺癌和腹膜转移患者使用静脉注射紫杉醇与吉西他滨和腹腔内紫杉醇联合治疗的推荐剂量及其临床疗效和安全性。研究推荐的剂量为静脉注射吉西他滨800毫克/平方米、紫杉醇75毫克/平方米和腹腔内紫杉醇20毫克/平方米。反应率和疾病控制率分别为43%和41%。中位生存时间为14.5个月，1年总存活率为61%。研究结果表明：这种化疗方案对胰腺癌腹膜转移患者具有可接受的疗效和耐受性。

4、靶向与免疫治疗在胰腺癌治疗中的新进展

近年来，针对胰腺癌的治疗策略取得了显著进展，特别是在靶向治疗和免疫治疗方面。这些治疗方法为晚期胰腺癌患者提供了新的希望，有效延长了他们的生存期。

卡妥索单抗作为一种创新的双特异性抗体药物，专门设计用于同时靶向EpCAM和CD3两种分子。由于EpCAM在恶性腹水的上皮癌细胞中表达量较高，而在正常腹腔细胞中表达较低，这使得EpCAM成为治疗恶性腹水的理想靶点。临床试验显示，卡妥索单抗在治疗胃癌引起的恶性腹水方面效果显著，接受该药物治疗的患者6个月生存率显著高于传统治疗方法。

美国NCCN胰腺癌临床实践指南（2022版）推荐了特定的胰腺癌治疗方案，如达拉菲尼联合曲美替尼用于BRAFV600E突变阳性患者及赛普替尼用于RET基因融合阳性患者。

此外，PARP抑制剂在胰腺癌治疗中也显示出潜力，尽管BRCA突变率较低，但PARP抑制剂与免疫检查点抑制剂的联合使用正在接受广泛研究。临床试验结果表明：尼拉帕利联合免疫检查点抑制剂在治疗晚期胰腺癌方面具有一定的疗效和安全性。

在免疫治疗领域，KN046作为一种PD-L1/CTLA-4双特异性抗体通过阻断两个免疫检查点来增强抗肿瘤免疫反应。KN046联合化疗药物在晚期胰腺癌治疗中的临床试验显示了良好的疗效和安全性，为患者提供了新的治疗选择。另外，TILs治疗在提高治疗效果方面也显示出潜力，尤其是从胸腹水中分离并扩增的TILs，其疗效优于血液中提取的淋巴细胞。

总之，对于胰腺癌晚期患者而言，当面临腹水加重、疼痛加剧等严重症状时，采取综合性的治疗手段显得尤为重要。通过精准的医疗干预，如靶向疗法、化疗联合腹腔热灌注等，可以有效地控制病情进展，减轻患者痛苦，从而显著提升其生活质量。