揭秘结直肠癌：分子标志物的诊断价值，引领医学新突破！

RAS是表皮生长因子（EGFR）信号通路里的下游基因，约40%的结直肠癌会发生RAS基因突变。RAS基因持续性激活参与了肿瘤发生及其他恶性生物学行为。随着EGFR抑制剂如西妥昔单抗、帕尼单抗的问世，对RAS基因的研究也从对预后的预测，逐渐发展成与治疗疗效的相关性。各大相关指南中均建议：对于临床上确诊为复发/转移性结直肠癌（mCRC）患者应进行RAS（KRAS和NRAS）检测。检测位点涵盖KRAS和NRAS基因的第2外显子中的12和13密码子、第3外显子的59和61密码子及第4外显子的117和146密码子。

BRAF基因编码的蛋白是RAS/RAF/MEK/ERK信号通路中的关键分子。约10%的结直肠癌患者存在BRAF基因突变。而BRAF V600E突变是最常见的突变类型，与肿瘤侵袭性增加和预后不良相关。BRAF突变检测在结直肠癌的诊断和治疗中具有重要意义。

对于mCRC患者，BRAF突变的存在可能预示着对某些靶向治疗的抵抗，如抗EGFR抗体治疗。因此，BRAF基因突变检测有助于指导临床治疗方案的选择，提高治疗效果。

微卫星不稳定（MSI）状态和错配修复（MMR）蛋白表达是预测多种肿瘤免疫检查点抑制剂效果的重要指标。

MMR蛋白的免疫组化检测需评估MLH1、MSH2、MSH6和PMS2四种蛋白的表达，以判断错配修复基因缺陷（dMMR）或完整（pMMR）。患者可依据微卫星情况分为MSI-H、MSI-L和MSS三种类型。美国癌症研究所推荐检测五个微卫星位点，用于诊断MSI状态。MSI-H状态的II期和III期的结直肠癌患者预后优于MSS患者，特别是MSI-H的II期患者，且不建议其进行5-氟尿嘧啶类单药化疗。转移性MSI-H/dMMR患者对免疫检查点抑制剂的疗效较好。MSI/MMR状态检测对遗传性结直肠癌诊断，特别是林奇综合征的诊断具有重要意义，推荐对临床考虑遗传性结直肠癌的患者进行常规检测。

在癌症中，DNA甲基化标志物显示了癌症发生和发展的全过程中的异常甲基化，具有早期发现、无创性和高精度的优点。通过检测痰液、血浆、血清或尿液等样本中的DNA甲基化标志物，可以辅助癌症的早期诊断和评估进展风险。甲基化水平的变化与肿瘤预后相关，可用于评估治疗效果和监测复发。DNA甲基化标志物还可以作为化疗敏感性的指标，帮助判断癌症对治疗的反应。

癌胚抗原（CEA）和糖链抗原19-9（CA19-9）作为常用肿瘤标志物，在结直肠癌的诊断和预后评估中扮演着重要角色。CEA被纳入ESMO指南，作为评估II期结直肠癌复发风险的指标；CA19-9则被用作预后预测的标志。

美国国家综合癌症网络（NCCN）2024年更新了2024.V1版结肠癌和直肠癌的临床实践指南，指南首次包含了对POLE和POLD1突变及RET融合基因分子检测的指导性说明。

聚合酶基因POLE和POLD1编码的蛋白确实可识别并纠正DNA复制过程中加入的错误碱基。

聚合酶基因POLE和POLD1编码的蛋白质有校对功能，对DNA复制的准确性和保真度至关重要。这些蛋白质能够识别并纠正DNA复制过程中加入的错误碱基，而确保DNA复制的准确性。

变异影响POLE和POLD1的外切酶区域，削弱了其校对能力，导致大量单核苷酸变异的产生，这揭示了它们在保持基因组稳定性方面的重要性。另外，POLE被认为是一种抑癌基因，其编码的DNA聚合酶ε的催化亚基参与DNA复制和修复过程。选择性POLE点突变会导致超高突变率，最常见于子宫内膜癌和结直肠癌。这些信息强调了POLE和POLD1基因在维持细胞基因组稳定性和防止癌症发展中的重要性。

RET属于受体酪氨酸激酶家族，在神经和泌尿生殖系统的发育过程中，通过激活MAPK和PI3K信号传导途径发挥至关重要的作用。其体细胞激活改变，如点突变和基因重排，在多种肿瘤中发现。塞普替尼（selpercatinib）被批准用于治疗携带RET基因融合的多种实体瘤，如肺癌、胰腺癌和结直肠癌。该药物对这些实体瘤患者的总缓解率为44%，中位缓解持续时间为24.5个月，67%的患者缓解持续超过6个月。其中，结直肠癌为20%。

NTRK基因突变在成人和儿童实体瘤中广泛存在，几乎涉及人体全身所有肿瘤。在结直肠癌中NTRK突变率<5%，TRK抑制剂的良好疗效，使得NTRK基因变异的恶性肿瘤患者受益巨大。NCCN指南推荐NTRK阳性的结直肠癌患者，可采用拉罗替尼（Larotrectinib）、恩曲替尼（Entrectinib）进行治疗。

如今，随着基因检测技术的不断发展，越来越多的肿瘤分子标志物被逐渐发现，例如TP53、APC、SMAD4等基因突变，以及肿瘤突变负荷（TMB）和循环肿瘤DNA（ctDNA）等。这些标志物在结直肠癌的早期诊断、预后评估和治疗监测中展现出潜在的应用价值。