目前，肺癌仍是我国发生率和死亡率一位的恶性肿瘤，其中放疗作为主要的治疗手段，可以根治肿瘤，也可以与手术、化疗等其他治疗方法联合应用，以提高治疗效果。 近年来，放射治疗技术得到了快速的发展和更新迭代。包括三维适形放疗(3D-CRT)、调强放射治疗(IMRT)、图像引导放疗（IGRT）和质子重离子治疗在内的放疗技术为肺癌患者带来了更好的预后。
三维适形放疗(3D-CRT)
三维适形放疗(3D-CRT)通过计算机模拟和影像学技术，将肿瘤和周围正常组织精确定位，并制定个性化的放疗计划，以提高治疗效果和减少副作用。
早在2005年的一项研究中，就评估了三维适形放疗(3D-CRT)治疗III期非小细胞肺癌的效果。研究结果显示，中位总生存期为19个月，2年总生存率为37.9%，4年总生存率为30.3%[1]。
调强放射治疗(IMRT)
调强放射治疗(IMRT)是在3D-CRT的基础上，进一步调节放射线的强度分布，使肿瘤得到更高的剂量，同时保护周围正常组织。
2016年的一项研究结果显示，与三维适形放射治疗相比，调强放射治疗可改善局部晚期非小细胞肺癌的预后。具体数据为，3D-CRT组的中位总生存期为19.4个月，5年生存率为13%；IMRT组的中位总生存期为23.3个月，5年生存率为19%[2]。
图源：参考文献[2]
图像引导放疗（IGRT）
图像引导放疗技术（IGRT）是一种四维的放射治疗技术，它在三维放疗技术的基础上加入了时间因数的概念，充分考虑了解剖组织在治疗过程中的运动和分次治疗间的位移误差，如呼吸和蠕动运动、日常摆位误差、靶区收缩等引起放疗剂量分布的变化和对治疗计划的影响等方面的情况。
在患者进行治疗前、治疗中利用各种先进的影像设备对肿瘤及正常器官进行实时的监控，并能根据器官位置的变化调整治疗条件使照射野紧紧“追随”靶区，大大的降低系统及摆位误差，使之能做到真正意义上的精确治疗。
图像引导放疗的技术手段又可以分为三种，包括CT图像引导、超声图像引导以及核磁图像引导。其中核磁图像引导放疗的效果更佳，MRIdian（ViewRay）磁共振引导放疗、磁共振图像引导医用直线加速器（Elekta Unity）的出现为肿瘤患者带来了新的治疗方向。
▲高精度放射治疗系统MRIdian（ViewRay），图源：日本江户川医院
2017年发表的一项研究指出，图像引导放射治疗可改善局部晚期肺癌患者的局部控制率。具体数据为，图像引导放射治疗的2年无局部失败生存率(LFFS)为80%，而对照组仅为64%[3]。
▲图像引导放射治疗和对照组的无局部失败生存率对比，图源：参考文献[3]
质子重离子治疗
传统的放射治疗通过应用X射线或γ射线对肿瘤进行治疗，难免会导致治疗过程中损伤正常组织或细胞，造成一定的毒副作用，而质子重离子这类粒子，在被特定的加速设备加速到大约0.7倍光速后轰入人体，会产生“布拉格峰效应”，简单说就是进入人体时能量小，达到肿瘤处能量突然暴增，因此对正常组织损伤非常小。
因此，与传统的光子放疗或调强放射治疗 (IMRT) 相比，质子重离子治疗作为新的放疗技术，可以精准杀伤肿瘤细胞，同时对周围正常组织的伤害更小，成为肺癌放疗更安全的替代方案，具有更好的效果。
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▲质子治疗机，图源：日本筑波大学附属医院质子治疗中心
早在2011年发表的一项针对 3D-CRT（三维适形放射治疗）、IMRT（调强适形放射治疗）以及质子治疗局部晚期肺癌的效果及副作用的临床试验结果显示，与接受3D-CRT和IMRT治疗的患者相比，接受质子治疗的患者的毒性（⩾3级肺炎和食管炎）的发生率更低，仅为9%（对照组为44%）[4]。
2018年一项针对质子治疗非小细胞肺癌的综述中也指出，对于早期非小细肺癌，质子治疗的效果要高于光子治疗，同时，质子治疗减少了对肺、食道、心脏的计量，降低了副作用的发生率[5]。
对于早期非小细胞肺癌，日本国立癌症研究中心东医院的数据指出，质子治疗的2年局部无复发生存率为80％，总生存率为84％[6]；重离子治疗的IA期肺癌患者3年生存率为89.9％，IB期3年生存率为65.4％[7]。III 期非小细胞肺癌采用质子治疗的3年生存率为63.7%[8]；局部晚期非小细胞肺癌采用重离子治疗的2年总生存率为51.9%[9]。
▲经质子治疗后，肺部肿瘤明显消失，图源：日本国立癌症研究中心东医院
总而言之，放射治疗技术的不断更新，为肺癌患者带来了更好的预后。
但是，对于不同类型和分期的肺癌患者，选择合适的放疗技术和剂量需要根据个体情况进行评估和调整。
因此，在进行肺癌放疗治疗前，医生需要综合考虑患者的病情、身体状况、年龄等因素，制定个性化的治疗方案。
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参考文献：
[1] Yeo SG, Cho MJ, Kim SY, Lim SP, Kim KH, Kim JS. Treatment outcomes of three-dimensional conformal radiotherapy for stage III non-small cell lung cancer. Cancer Res Treat. 2005 Oct;37(5):273-8. doi: 10.4143/crt.2005.37.5.273. Epub 2005 Oct 31. PMID: 19956526; PMCID: PMC2785930.
[2]Wang J, Zhou Z, Liang J, Feng Q, Xiao Z, Hui Z, Wang X, Lv J, Chen D, Zhang H, Ji Z, Cao J, Liu L, Jiang W, Men Y, Xu C, Dai J, Yin W, Wang L. Intensity-Modulated Radiation Therapy May Improve Local-Regional Tumor Control for Locally Advanced Non-Small Cell Lung Cancer Compared With Three-Dimensional Conformal Radiation Therapy. Oncologist. 2016 Dec;21(12):1530-1537. doi: 10.1634/theoncologist.2016-0155. Epub 2016 Sep 14. PMID: 27628491; PMCID: PMC5153339.
[3]Kilburn JM, Soike MH, Lucas JT, Ayala-Peacock D, Blackstock W, Isom S, Kearns WT, Hinson WH, Miller AA, Petty WJ, Munley MT, Urbanic JJ. Image guided radiation therapy may result in improved local control in locally advanced lung cancer patients. Pract Radiat Oncol. 2016 May-Jun;6(3):e73-e80. doi: 10.1016/j.prro.2015.10.004. Epub 2015 Oct 22. PMID: 26725964; PMCID: PMC5555210.
[4]Sejpal S, Komaki R, Tsao A, et al. Early findings on toxicity of proton beam therapy with concurrent chemotherapy for nonsmall cell lung cancer. Cancer 2011; 117: 3004–3013.
[5]Vyfhuis MAL, Onyeuku N, Diwanji T, Mossahebi S, Amin NP, Badiyan SN, Mohindra P, Simone CB 2nd. Advances in proton therapy in lung cancer. Ther Adv Respir Dis. 2018 Jan-Dec;12:1753466618783878. doi: 10.1177/1753466618783878. PMID: 30014783; PMCID: PMC6050808.
[6] 肺がん | 国立がん研究センター 東病院
https://www.ncc.go.jp/jp/ncce/clinic/radiation_oncology/consultation/pbt/04_1.html
[7] 肺がん｜重粒子線治療の適応 - QST病院（旧放射線医学総合研究所病院）｜重粒子線治療（がん治療）
https://www.nirs.qst.go.jp/hospital/patients/indications/07.php
[8]Ohnishi K, Ishikawa H, Nakazawa K, Shiozawa T, Mori Y, Nakamura M, Okumura T, Sekine I, Hizawa N, Sakurai H. Long-term outcomes of high-dose (74 GyE) proton beam therapy with concurrent chemotherapy for stage III nonsmall-cell lung cancer. Thorac Cancer. 2021 May;12(9):1320-1327. doi: 10.1111/1759-7714.13896. Epub 2021 Mar 6. PMID: 33675285; PMCID: PMC8088926.
[9]Chun SG, Solberg TD, Grosshans DR, et al. The Potential of Heavy-Ion Therapy to Improve Outcomes for Locally Advanced Non-Small Cell Lung Cancer. Front Oncol. 2017;7:201. Published 2017 Sep 5. doi:10.3389/fonc.2017.00201
