2024年，全球乳腺癌的发病率持续攀升，尤其在中国，该疾病的发病率与死亡率依旧居高不下。根据《全球癌症统计报告2022年版》统计数据显示：乳腺癌已经成为全球女性群体中最为常见的癌症类型，2020年全球新增患者高达230万，致死人数突破68.5万。在中国，该年度的乳腺癌发病率按年龄标准化计算达到39.1/10万，新增病例多达41.6万例，占全球新发病例总数的18.4%。 乳腺癌发病率受遗传与非遗传因素双重影响，其中非遗传因素涵盖年龄、生殖风险（如初潮早、绝经晚）、外源性激素摄入、生活方式（如绝经后体重增加、酒精摄入）、辐射暴露、乳腺X线高密度表现及组织学改变（如非典型增生）等，它们相互交织，推动全球乳腺癌发病率的持续攀升。 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其治疗方案往往需要根据患者的具体情况进行个体化制定。关于早期乳腺癌是否需要化疗，这是一个复杂且需要综合多种因素考虑的问题。
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首先，我们需要明确什么是早期乳腺癌。一般来说，早期乳腺癌指的是肿瘤较小、尚未发生淋巴结转移或远处转移的乳腺癌。按照TNM分期标准，这通常对应于Ⅰ期或Ⅱ期乳腺癌。其中，Ⅰ期乳腺癌通常被称为早期乳腺癌，而Ⅱ期乳腺癌虽然也属于早期范畴，但其病情可能相对较重。
对于早期乳腺癌患者，是否需要化疗主要取决于以下因素：
1、肿瘤大小：肿瘤的大小是判断是否需要化疗的重要因素。一般来说，如果肿瘤较小（如小于2cm），且没有淋巴结转移或其他高危因素，那么可能不需要化疗。
2、淋巴结转移情况：淋巴结转移是乳腺癌复发和转移的主要途径之一。如果早期乳腺癌患者已经出现了淋巴结转移，那么化疗的必要性就会大大增加。
3、分子分型：乳腺癌分子分型也是决定是否需要化疗的重要因素。如三阴性乳腺癌（雌激素受体阴性、孕激素受体阴性、Her-2阴性）具有较高的复发风险，即使是早期也需要进行化疗。而一些激素受体阳性的乳腺癌，如果复发风险较低，可能可以通过内分泌治疗来替代化疗。
4、患者年龄和身体状况：患者的年龄和身体状况也是需要考虑的因素。例如，对于老年且身体状况较差的患者，化疗可能会带来较大的副作用，因此需要权衡利弊后再做决定。
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1、乳腺癌术前新辅助化疗方案
HR阳性/HER2阴性乳腺癌：首选治疗方案是接受蒽环类药物（如表柔比星、环磷酰胺）序贯紫杉类药物（如多西他赛或紫杉醇）的化疗方案，如EC-T（表柔比星+环磷酰胺+多西他赛）或EC-P（表柔比星+环磷酰胺+紫杉醇）。另外，也可以考虑采用剂量密集型化疗作为治疗选项。
HER2阳性乳腺癌：各大指南推荐采用曲妥珠单抗（H）联合帕妥珠单抗（P）作为新辅助治疗。其中，紫杉类药物与卡铂（Cb）的组合（TCbHP、PCbHP）是优选的化疗配伍方案。另外，蒽环类药物序贯紫杉类药物（EC-THP）也是一种可行的选择。同时TH（P）和TCH等方案也值得考虑。
若患者因不耐受或不愿接受化疗，在特定情境下，对于HR阳性和HER2阳性的患者，可以考虑联合内分泌治疗与抗HER2治疗；而对于HR阴性和HER2阳性的患者，建议单独采用抗HER2治疗。
三阴性乳腺癌（TNBC）：推荐标准治疗方案包含蒽环类药物和紫杉类药物的组合，如EC-T或EC-P方案。若考虑新辅助治疗，可加入铂类药物，如TCb、PCb或EC-TCb、EC-PCb方案，以期增强肿瘤退缩效果并提高达到病理完全缓解（pCR）的可能性。
对于存在心脏病患者，建议采用紫杉类联合铂类的治疗方案。对于早期高危TNBC患者，帕博利珠单抗联合化疗的新辅助治疗可以改善pCR及预后，推荐PCb序贯AC/EC共8个周期，术后无论pCR状态如何，均建议继续帕博利珠单抗单药辅助治疗一年。
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2、乳腺癌术后辅助化疗方案
HER阴性患者化疗方案：
①主要采用包含蒽环类药物的治疗方案，比如AC（多柔比星联合环磷酰胺）和EC（表柔比星联合环磷酰胺）。
②在治疗方案中，蒽环类药物与紫杉类药物交替使用的策略涉及多种组合。具体包括在AC化疗方案后，患者可选择每周一次的紫杉醇治疗，或每三周一次的多西他赛治疗。另外，对于接受密集剂量AC化疗患者，可进一步选择每两周或每周一次的紫杉醇作为后续治疗。特别地，对于三阴性乳腺癌及淋巴结阳性的患者，密集剂量的化疗方案被强烈推荐作为辅助治疗的首选。
③对于TNBC可考虑使用不包含蒽环类药物的联合化疗方案，例如TC方案（使用多西他赛与环磷酰胺，进行4至6个疗程）或PC方案（每周使用紫杉醇与卡铂）。
④蒽环类药物与紫杉类药物的联合治疗方案，例如包含多西他赛的TAC方案。
⑤TNBC可考虑使用卡培他滨进行强化治疗（联合或序贯）。
⑥奥拉帕尼被用于治疗具有高危、致病或疑似致病gBRCA突变的患者的强化疗法。
HER2阳性乳腺癌患者化疗方案：
①AC-T+抗HER2治疗：采用蒽环类药物与环磷酰胺联合，每3周1次，共4周期，随后转为紫杉类药物（紫杉醇每周1次共12次或多西他赛每3周1次共4周期），并同步应用抗HER2治疗（曲妥珠单抗±帕妥珠单抗）。另一种治疗方案是剂量密集方案，主要涉及每两周进行一次化疗，共包含四个周期的蒽环类药物与环磷酰胺治疗，随后再序贯四个周期的紫杉醇治疗。在紫杉醇治疗期间，同时进行抗HER2治疗，且靶向治疗需持续一年。
②对于担忧心脏毒性的患者，可选用低心脏毒性的去蒽环类药物方案，包括TCbH（P）、TC×4+H和wPH方案：
TCb + 抗HER2治疗：使用多西他赛75mg/m²联合卡铂（AUC 5至6），每21天为一周期，共进行6周期，并同步进行抗HER2治疗（包括曲妥珠单抗，可选加帕妥珠单抗）。此方案不纳入蒽环类药物，从而降低了心脏不良事件的风险。
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TC×4+H：针对淋巴结阴性、原发浸润灶在0.5cm至2.0cm之间、HER2阳性的患者，建议采用多西他赛与环磷酰胺联合治疗4个周期，并辅助使用曲妥珠单抗治疗1年。
wPH（吡喃阿霉素）：针对部分淋巴结未受累且肿瘤体积较小的初期患者，可考虑紫杉醇（剂量80mg/m²，每周一次，共12周）联合曲妥珠单抗（持续治疗一年）的辅助疗法。
目前，乳腺癌筛查中常用的影像学手段主要包括乳腺X检查、乳腺超声波检查与乳腺MRI。对于20至39岁年龄层的人群，通常不建议进行乳腺筛查。相反，40至70岁的人群则适宜进行个体与群体筛查，建议每1至2年进行一次乳腺X光检查。若乳腺类型为致密型（即乳腺X光检查显示为c型或d型），则推荐结合B超检查。
综上所述，早期乳腺癌是否需要化疗并没有一个固定的答案。需根据患者的具体情况进行个体化判断。如果肿瘤较小、没有淋巴结转移或其他高危因素，且患者身体状况良好，那么可能不需要化疗。但如果存在高危因素或复发风险较高，那么化疗可能是必要的。
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最后，需要强调的是，乳腺癌的治疗是一个综合性的过程，除了化疗外还包括手术、放疗、内分泌治疗等多种手段。因此，在制定治疗方案时，需要综合考虑患者的具体情况和多种治疗手段的优势和劣势，以达到最佳的治疗效果。
[1]全球及中国乳腺癌的流行病学趋势及防控启示:2018–2022年《全球癌症统计报告》解读.中国普外基础与临床杂志,2024.
[2]中国晚期三阴性乳腺癌临床诊疗指南(2024版).
[3]中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2024版)[J].中国癌症杂志,2023.
[4]Event-free survival by residual cancer burden with pembrolizumab in early-stage TNBC: exploratory analysis from KEYNOTE-522.Ann Oncol.2024.
