疾病诊疗指南的更新反映了人们对疾病生物学特性和疾病病程认知过程的不断深入。随着国内外学者对多发性骨髓瘤（MM）的认识不断深入，世界卫生组织（WHO）、美国国立综合癌症网络（NCCN）、国际骨髓瘤工作组（IMWG）等的MM诊疗指南不断更新。多发性骨髓瘤是浆细胞恶性肿瘤，在血液系统恶性肿瘤中发病率仅次于淋巴瘤，来自国家医保中心2012—2016年的数据显示，其在中国的发病率为1.15/100 000，低于北美、澳大利亚、欧洲西部国家，与日本、韩国的发病率相近，中位发病年龄为59岁，低于欧美国家。自《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》出版之后的2年里，尽管疫情肆虐，但中国以及国际上骨髓瘤诊治进展仍十分迅速，可以预见在不久的将来这一疾病中部分患者将实现治愈。自2020版《中国多发性骨髓瘤诊治指南》出版之后的2年里，又有4个新药获批用于多发性骨髓瘤的治疗，分别是用于难治复发多发性骨髓瘤的第3代免疫调节剂泊马度胺、第2代蛋白酶体抑制剂卡非佐米、核输出蛋白抑制剂塞利尼索以及用于骨髓瘤骨病治疗的地舒单抗。除此之外，达雷妥尤单抗在初治不适于移植患者的适应证获批；新药获批速度的加快以及医保政策的改变、国产仿制药品的出现均使得药物可及性大大提高。与此同时，抗B细胞成熟抗原（B cell maturation antigen，BCMA）靶点的抗体以及嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy，CAR-T）均在美国获批用于难治复发多发性骨髓瘤的治疗；其他双特异性抗体等种种措施使得多发性骨髓瘤患者的生存不断提高，距离部分患者治愈的目标正在不断接近。2023年CSCO恶性血液病诊疗指南中MM治疗更新
对于适合移植的活动性骨髓瘤的诱导治疗，2023年CSCO恶性血液病诊疗指南有以下更新：1.将硼替佐米+地塞米松、来那度胺+地塞米松这两种双药治疗的证据等级从1类降为2类。2.基于UNITO-MM-01/FORTE试验1，卡非佐米+来那度胺+地塞米松（KRD）从2022年CSCO恶性血液病诊疗指南的2A类证据，升级到1类证据。3.基于MASTER试验、GRIFFIN试验、CASSIOPEIA试验2-4，达雷妥尤单抗+卡非佐米+来那度胺+地塞米松（D-KRD）、达雷妥尤单抗+硼替佐米+来那度胺+地塞米松、达雷妥尤单抗+硼替佐米+沙利度胺+地塞米松四药联合方案，从2022年CSCO恶性血液病诊疗指南中的2类证据，升级为2023年CSCO恶性血液病诊疗指南的1类证据。4.在适合移植的活动性骨髓瘤诱导治疗时，KRD方案和D-KRD方案均被今年CSCO恶性血液病指南列为1类证据，卡非佐米疗效显著有目共睹。具体的恶性血液病指南证据级别变化如图所示。2023年CSCO造血干细胞移植指南中MM治疗更新
1.首次将自体造血干细胞移植写入移植指南中，并对其在MM中的应用进行了详细推荐。2.诱导治疗部分，I类推荐均为3药联合方案或4药联合方案，主要包含蛋白酶体抑制剂+免疫调节剂+地塞米松的基础上加或不加达雷妥尤单抗，也包含了硼替佐米+多柔比星+地塞米松，强调了多药联合治疗。其中，KRD、卡非佐米+环磷酰胺+地塞米松（KCD）、D-KRD等列为I类推荐。3.在维持治疗方面，I级推荐主要为来那度胺或者蛋白酶体抑制剂的单药治疗，II级推荐主要为来那度胺+蛋白酶体抑制剂的联合治疗、沙利度胺单药治疗、达雷妥尤单抗单药治疗。2023年CSCO造血干细胞移植指南将卡非佐米+来那度胺（KR）列为II级推荐，同样肯定了卡非佐米在维持治疗中的明确疗效。在2022年美国食品药品监督管理局（FDA）批准了两种CAR-T疗法之后，又批准了第四种五线治疗Tecvayli，用于治疗复发或难治性多发性骨髓瘤的成年患者，这些患者既往接受过4种或更多种既往治疗，包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节药物和抗CD38单克隆抗体。该疗法于2022年8月已在欧盟获得有条件的上市许可。此前，多发性骨髓瘤的五线疗法有：葛兰素史克公司的抗体药物偶联物Blenrep（belantamab mafodotin）、百时美施贵宝/蓝鸟生物的CAR-T疗法Abecma（idecabtagene vicleucel）和强生/传奇生物的CAR-T疗法Carvykti（ciltacabtagene autoleucel）。Abecma是百时美施贵宝开发的，是一种B细胞成熟抗原(BCMA)导向的嵌合抗原受体CAR—T细胞免疫疗法。作为一种抗BCMA CAR—T细胞疗法，其识别并结合BCMA，导致表达BCMA的细胞死亡。2022年Abecma在日本获得批准，用于治疗复发性或难治性(R/R)多发性骨髓瘤成人患者，该患者已接受至少三种既往治疗，包括免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂和抗CD38抗体，且在最后一次治疗中出现疾病进展或在最后一次治疗后复发。Abecma在日本是首个获批用于治疗R/R多发性骨髓瘤的CAR—T细胞疗法。它的批准基于来自在日本、美国、欧盟和加拿大进行的全球2期研究BB2121-MM-001以及在美国进行的1期研究CRB-401的有效性和安全性数据。首先，中国CAR-T临床试验数目与国外相比，可以说齐头并进；但中国CAR-T的种类更多，分人源化和鼠源化、单次输注和多次输注、双表位和双抗原；传统CAR-T、FasT CAR-T及新一代“装甲”CAR-T等等，这些都会给一些未被满足的医疗需求带来很好的获益。然而，尽管国内CAR-T临床试验数目多、种类丰富，但每个临床试验的入组病例很少，而国外集中进行的CAR-T临床试验，尽管报道的总有效率不如中国高，但可能数据结论更为可靠，这也可能是为何在ITT中未暴露的问题会在Ⅰ/Ⅱ期临床中暴露出来。因此，中国迫切需要集团化地来应对这个问题，联合更多的临床研究单位，展开深入研究，不能只顾研发新的技术。多发性骨髓瘤患者可选择进行自体造血干细胞移植,该移植手段适合于65岁以下的病人,患者在化疗过程中,尽量避免用含氧化剂的方案,如马尔法兰方案,该方案可能会造成后期造血干细胞采集困难,所以应避免用此方案进行化疗。但骨髓移植的年龄不是绝对的,如果患者的年龄在65岁以上,且各方面情况都比较好时,也可考虑进行骨髓移植。但有严重脏器损害的多发性骨髓瘤病人是不能进行骨髓移植。所以整体上来讲，对于年龄目前没有一个标准，主要还是看患者的体能状态或意愿。可愈咨询顾问建议患者和家属一定要多咨询该疾病领域国内外知名医院和专家，对每一步治疗方案选择和是否进行干细胞移植，都要准确掌握治疗时间窗，以获得最好的预后效果。想了解此病在美国/日本等医疗发达国家的治疗情况，请联系可愈有道咨询顾问进一步咨询。
【1】中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会,中华医学会血液学分会. 中国多发性骨髓瘤骨病诊治指南（2022年版）[J]. 中华血液学杂志,2022,43(12):979-985. 【2】中国医师协会血液科医师分会,中华医学会血液学分会,中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会. 中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）[J]. 中华内科杂志,2020,59(5):341-346. 【3】路瑾. 骨髓瘤诊治更上层楼——寄语多发性骨髓瘤诊治指南[J]. 中华内科杂志,2022,61(5):460-462.
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