就诊医院：国立癌症研究中心中央医院
Q女士（化名）52岁，26年前确诊口咽粘液表皮样癌，术后频繁复发，历经多次手术和2次放疗，24年3月发现肺转移病灶增大，新发现肝转移（最大4cm）和双肺多发转移。 为得到更好的治疗，在可愈的帮助快速预约了国立癌中央病院稀少癌内科的本間医生远程会诊，确定更佳治疗方案。 多次复发，何去何从？ 患者在 1998 年突然察觉口腔右侧上颚区域出现肿物，术后病理明确为“中分化粘液表皮样癌”，术后未予以任何治疗。此后于邻近部位多次复发并再次手术切除，术后病理皆为“粘液表皮样癌”。2021 年第五次复发后，依医生建议实施了 IMRT 放疗（三维适形放疗），然而 2022 年 5 月再度复发。 备注：黏液表皮样癌属于恶性肿瘤之一，亦是唾液腺恶性肿瘤中最为常见的类别。其治疗主要以手术为主，且需尽可能保留面神经，除非神经已穿破肿瘤或与肿瘤紧密相连，才需将神经与肿瘤一并摘除，并且术后需进行放疗（但当时并未实施放疗）。 / 2024年转移汹涌而来 探寻海外就医方向 在随后的2年间，口服靶向药安罗替尼曾在相当一段长的时间里有效控制了头颈原发病灶的增大，增加了PD-1的使用后，也看到了明显的肿瘤缩小作用，然而在24年初，肿瘤还是复发了，更糟糕的是，肝脏发现了多发的转移灶，肺部转移灶也变大、增多了，复发转移汹涌而来。粘液表皮样癌较少发生转移，或转移以邻近淋巴结为主，为什么在现在的阶段会突然出现原位复发，且出现迅速的远处转移呢？ 进一步明确病情，还是需要肝穿刺活检，从病理中去寻找原因和下一步的治疗方向。这是国内医疗团队MDT后的结论，所以24年4月初，进行了肝穿刺活检，病理结果显示：转移性涎腺透明细胞癌，结合病史，符合口腔癌转移。追加了分子FISH检测后，EWSR1可见基因断裂。病理结果，新的诸多问题又接踵而至了。 当前遇到的困境 1.现在的病理结果和以前的不一样，以前若干次病理结果都是粘液表皮样癌，而这次是涎腺透明细胞癌，两者是一样的么？ 2.还需要再做全面的基因检测去找靶点么？ 3.这次必须要进行化疗了么？ 4.还有其他备选的治疗方案么？ 5.被广泛用于实体肿瘤的PD-1，以前也短期使用过，以后还能继续用么？ 6.肝转移部位进展这么快，需要马上进行局部治疗么？ 患者和家属此前从未想到虽然频繁复发，但进展缓慢的肿瘤，会突然出现“变脸”，接下来的每一步决策都举步维艰。 海外就医路径尝试 经过网上搜寻，Q女士寻找到可愈有道——国内外相结合的医疗服务机构。Q女士家属说，通过电话和微信沟通，可愈的医学顾问李医生就我的情况做了非常客观讲解，与咨询的其他机构不同，她并没有积极推荐我出国治疗。特别是经过到公司的现场交流，充分感受到了该公司是完全站在我的角度来提供建议。 在了解我过去20多年的诊疗经历和近期医疗团队的意见后，客观的认为在国内我已经找到了非常难得很负责且与国际诊疗技术接轨的团队了，指导我后续如何与国内主治医生保持充分沟通获得高质量的诊疗。而关于我和家人的对后续治疗的众多挥之不去的疑虑，建议可以先通过国际远程会诊，听取下日本专家的意见后，再考虑是否还有必要出国就诊。 结合患者病史情况，可愈医学顾问和日本团队充分沟通讨论后会议，决定为患者预约日本最权威的癌症治疗专科医院，即国立癌中央病院，该院的稀少癌专科是全日本进行各罕见疾病诊疗的天花板，经迅速递交了患者的全部病历资料以后，选择了非常对口的本间医生，并快速确定好了视频咨询的时间。 / 远程会诊提供治疗建议 5月23日，可愈为患者和家属实现了这一次日本高质量的远程视频会诊。为保证会诊质量，可愈团队提前做了详尽的准备，病历整理翻译，专业影像DICOM文件的处理，提问梳理以及现场交流指导，让视频会诊得以顺利进行。 1.明确了当前的疾病诊断和分类，回顾了之前既往病情的诊断和分类； ——患者的诊断就是唾液腺癌当中的透明细胞癌，看过以前的病理结果显示“粘液表皮样癌”，但医生认为以前的病理结果可能不是粘液腺癌，而就是透明细胞癌。此类肿瘤的特点是只在口腔里面发生，化疗对这个肿瘤不起作用，放射线治疗如射波刀，效果也不太好。如果出现转移，则是全身转移。遗憾的是，目前针对这种透明细胞癌没有发现特别有效的药物。 2.检查已完善，无需再进一步做基因检测； ——国内医生也有建议客户考虑做基因检测，看在不得不化疗之前，是否可以找到靶向药，降低治疗过程中的副作用，提高患者的生活质量。然而本間医生认为，不需要再做基因检测，因为该疾病并没有对应的靶向药。 3.理解了国内医疗团队也在积极为患者后续治疗的努力； ——国内医生在为患者安排完善且高效的影像及病理检测同时，给出了下一步化疗方案的建议；甚至国内医生也在积极推荐患者考虑海外医疗方向，秉承开放、患者优先的原则，愿意等待患者多方咨询后，再做最后的关于治疗的决定。 本間医生认为，除了这次最新的病理结果，随后的分子检测发现EWSR1基因断裂，也更加支持了患者是透明细胞癌这个诊断。 备注：玻璃样变的透明细胞癌（Hyalinizing clear cell carcinoma，HCCC），以往常见于头颈部，最初由Milchgrub医生与1994年提出，描述为来源于头颈部小唾液腺的一种罕见肿瘤。Albertgotti医生及其同事统计截至2014年文献报道的头颈部HCCC，共136例。常见的临床特征为口腔内黏膜下界限清楚的肿块，患者年龄通常50-60岁，女性稍多见。通过对头颈部玻璃样变的透明细胞癌的长期研究。目前认为该肿瘤代表一种低级别伴有鳞状分化的肿瘤，FISH可以检测出EWSR1基因融合（S女士就是这个情况）。87%-91%的头颈部HCCC可出现EWSR1基因重排。AFT1通常为基因重排的伙伴基因。 4.明确了此种疾病当前可行的治疗方向，化疗和靶向药，以及PD-1的使用依据。 ——本間医生也认可国内团队提出的化疗方案（紫杉醇+卡铂），认为对于快速进展期的情况来说，可能会更快看到治疗效果；而且本间医生还提出了根据美国对于此种头颈涎腺透明细胞癌的研究结论表明，使用靶向药乐为玛（乐伐替尼）也会有效，且基于患者此前也使用过安罗替尼控制病情2年左右，更进一步预测乐为玛可期待效果。 5.结合上述情况，患者和家属比较关心的就是可否去日本进行后续药物治疗呢？ ——本間医生并不推荐，虽然日本全部化疗药物组合都有，乐为玛在日本上市较早，且医生们使用经验也丰富，但日本有严格或者说几近严苛的药物管理制度，头颈涎腺透明细胞癌，并未允许使用紫杉醇和卡铂的化疗药组合，也未批准使用乐为玛。那么接下来就很明确了，患者应该安心在国内进行后续治疗，优先进行化疗，结合效果再考虑尝试乐为玛。 至于价格相对昂贵的PD-1药物，是否可以追加一起使用呢？本間医生表明，没有任何研究结果证明PD-1的使用对此类患者有效。 综上，我们汇总整理了头颈癌涎腺透明细胞癌的信息，和会诊文字报告一起交给了患者和家属。 Q女士家人对本间医生和可愈有道团队表示了感谢。如果不进行远程会诊，继续国内治疗，可能心中还是会存在有顾虑与不安，毕竟是多次进展了。而如果盲目选择赴日治疗，则可能会耽误了治疗时间还要承受更高的费用，是可愈为他们节约了时间和金钱成本。 据悉，患者已经在国内安心开始进行了治疗，对于病情也已经完全清晰了。而接下来可愈团队也会继续为此患者寻找美国关于头颈涎腺透明细胞癌的研究进展，为未来可能的进展做。 如果你也需要了解此案例更多细节，或者想咨询、预约日本权威专家的治疗方案和意见，可拨打电话：400-678-6998。
