直肠癌是临床上常见的消化道恶性肿瘤，而其中又以中低位直肠癌多见，手术是根治直肠癌的重要手段。早年，为了实现肿瘤根治，往往要将直肠和肛门一起切除，在肚皮上做永久性的人工肛门。 此前的研究数据显示，50%～60%的直肠癌患者需要做永久性结肠造口手术[1]。但切除肛门会大大降低患者术后的生活质量，导致患者生活不便、心理负担重，以及出现造口引起的并发症等问题，“病耻感”强烈。 近年来，新辅助治疗的合理应用，让更多直肠癌患者实现了“保肛”又“保命”。
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保肛手术的适应症
在传统的概念中，能否保留肛门主要取决于肿瘤距肛门的距离。近年来，随着新辅助治疗的应用以及微创等新设备的出现，直肠癌手术的保肛率也在逐步提升。
从技术操作的角度来看，肿瘤距肛门的距离已经不再是决定患者能否保肛的唯一因素。能否保肛需要根据腺癌分化程度、肿瘤环周度、肿瘤浸润深度、盆腔淋巴结转移情况、肛门内外括约肌和提肛肌侵犯等综合判断。
新辅助治疗成为直肠癌保肛的必要选择
对于原本肿瘤距离肛门较近的大肿瘤患者，术前通过新辅助治疗可以帮助缩小肿瘤，术后保留更多的内括约肌，为患者保留更好的排便功能。
早在2002年的一项研究就指出，对于晚期低位直肠癌患者采用新辅助放化疗联合保肛手术可以提高完全病理缓解率，降低肿瘤复发率，并提高无病生存率[2]。另外，2021年的一项综述性研究也指出，新辅助放化疗（NCRT）可以在保证预后效果的情况下执行更多的保肛手术[3]。
因此，术前放化疗+手术（±术后辅助化疗）早已被公认为直肠癌的标准治疗。
无需手术，药物治疗也可实现肿瘤“消失”
为了进一步改善晚期直肠癌的治疗效果，在术前放化疗的基础上，在术前进行FOLFOX、XELOX等全身化疗的TNT疗法应运而生。
注：全身化疗一般在术前放化疗后的一个月左右进行，某些情况下，全身化疗也可在术前放化疗之前进行。
近年来，越来越多的研究发现，通过TNT疗法也可以实现临床完全缓解（CCR），即影像学检查发现癌症已经消失。对于这些患者，可以通过随访观察（Watch＆Wait）进行监测，无需立即手术。
注：临床完全缓解（cCR）与病理学完全缓解（pCR）不同，后者通过检查病理组织来确认完全缓解，临床完全缓解（cCR）是指癌症组织无法通过影像学（CT、MRI）或内窥镜检查出来。
日本癌研有明医院的研究结果显示，通过TNT疗法治疗的晚期直肠癌患者病理完全缓解（pCR）已达到30%；同时，约70%的患者进行Watch＆Wait（随访观察）后，癌症没有再次生长，避免了手术切除肛门。
但是，需要注意的是，并不是每一种患者都可以通过术前放化疗及全身化疗的方式实现保肛。能否采用保肛手术，以及如何选择保肛手术的方式，都需要由经验丰富的外科医师根据患者的肿瘤侵犯程度、术前肛门功能状态等综合判断。
日本癌研有明医院大肠外科部长秋吉高志教授是日本权威的结直肠癌治疗专家，尤其擅长直肠癌保肛手术、结直肠癌微创手术以及晚期结直肠癌的综合治疗。
秋吉高志教授，图源：日本癌研有明医院官网
秋吉高志教授所在的癌研有明医院接诊的直肠癌患者中，只有12%的患者需要进行永久性结肠造口术。且癌研有明医院是日本率先采用术前放化疗联合手术治疗晚期低位直肠癌患者的医院，在日本癌研有明医院的诊治下，直肠癌患者的总体5年生存率达到90.1%，局部无复发生存率为96.1%。
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参考文献：
[1]马得欣. 150例直肠癌患者术后结肠造口护理体会 [J/OL] . 中华结直肠疾病电子杂志, 2012, 01(2) : 90-92. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2012.02.10.
[2]Theodoropoulos G, Wise WE, Padmanabhan A, Kerner BA, Taylor CW, Aguilar PS, Khanduja KS. T-level downstaging and complete pathologic response after preoperative chemoradiation for advanced rectal cancer result in decreased recurrence and improved disease-free survival. Dis Colon Rectum. 2002 Jul;45(7):895-903. doi: 10.1007/s10350-004-6325-7. PMID: 12130878.
[3]Surgical Treatment of Low-Lying Rectal Cancer: Updates
https://coloproctol.org/journal/view.php?number=1900
[4]Piozzi GN, Baek SJ, Kwak JM, Kim J, Kim SH. Anus-Preserving Surgery in Advanced Low-Lying Rectal Cancer: A Perspective on Oncological Safety of Intersphincteric Resection. Cancers (Basel). 2021 Sep 24;13(19):4793. doi: 10.3390/cancers13194793. PMID: 34638278; PMCID: PMC8507715.
[5]化学放射線と全身化学療法を術前に行うTNT療法が話題 進行下部直腸がん 手術しないで完治の可能性も！| がんサポート 株式会社QLife
https://gansupport.jp/article/cancer/colon/37728.html
