图源：摄图网 在全球范围内，结直肠癌每年新增约140万例病例，并导致60多万例死亡，其中三分之二的死亡与肝转移有关。这已成为一个亟待解决的重大公共卫生问题。特别是在亚洲地区，包括日本、中国、韩国和新加坡在内，结直肠癌的发病率在过去二十年间显著上升，增长了两到四倍。在结直肠癌的病程中，肝脏是最常见的转移部位，大约一半的患者会出现肝转移。 对于结直肠癌肝转移（CRLM）患者来说，肝切除术是唯一可能延长生存期甚至实现治愈的治疗方法。其5年生存率因各种因素而异，从16%到71%不等。尽管大约80%的CRLM患者在确诊时被发现为不可切除，但得益于治疗方法的最新创新，这些患者也有了进行肝切除术的机会，其5年生存率也达到了33%至50%。 因此，无论CRLM最初是否可切除，治疗策略都应围绕其潜在的可切除性来制定，以期为患者带来最佳的治疗效果。 2024年，一篇日本的研究中报告了四例CRC患者，原发肿瘤切除后伴有远处转移，但经过肝或肺切除手术和化疗后，均实现了5年以上的无病生存率（DFS），被认为是治愈。这些病例说明，即使在CRC晚期伴有远处转移的情况下，通过综合治疗手段，患者仍有治愈的可能。 手术方法 CRLM切除术的总体中位生存期为3.6年；5年和10年生存率分别在16%~74%（中位数为38%）和9%~69%（中位数为26%）。在进行肝切除术后，当代大型研究报告显示围手术期死亡率和主要发病率分别为1%~5%和约20%。 CRLM患者在治愈性手术后常出现肝内复发，约三分之二的患者在三年内经历复发。然而，越来越多的证据表明，对于肝局限性复发的患者，再次进行肝切除术是安全的，并且能在特定患者中获得良好的长期治疗效果。与解剖切除术相比，保留实质的肝切除术（PSH）虽然增加了在肝内复发时进行重复切除的可能性，但是其表现出更高的5年生存率。目前，PSH被认为是CRLM的标准手术方法，除非受到疾病解剖结构的限制。 同时，腹腔镜肝切除术（LLR）作为微创技术的代表，在小型CRLM切除术中的应用日益受到关注。 2018年，一项刊登在《美国医学会外科杂志（JAMA Surgery）》上的研究对比了腹腔镜与开腹手术在治疗结直肠肝转移方面的效果。根据该研究的数据，采用腹腔镜手术的患者在术后复发率上相较于开腹手术表现出较低的趋势（20.2%vs.22.8%），且并发症发生率更低，同时他们的住院时间也更短（平均3天vs.5天）。这一发现表明，在处理结直肠肝转移时，腹腔镜手术可能为患者带来更为积极的术后恢复和较少的并发症风险。但这技术的具体运用还受到各种因素的限制，例如肝转移规模的大小和位置，所需的先进技术等。 辅助治疗（治愈性转移切除术后） 辅助全身治疗旨在减少根治性切除后的复发并延长生存期，理想情况下，治疗相关毒性最小。在原发性结直肠癌中，术后含奥沙利铂的化疗已被证明在III期疾病根治性切除后可提供长达10年的生存获益。 在结直肠癌肝转移（CRLM）的辅助治疗上，当前存在较大的争议和不确定性。根据现有证据，辅助治疗虽然可能改善无病生存期（DFS），但未能显著延长总生存期（OS）。通过汇总分析早期随机试验（如法国FFCD试验和英国ENG试验）的数据，发现与单独手术相比，辅助氟尿嘧啶可能延长OS和PFS，但差异未达到统计学意义。类似地，日本的一项随机对照试验也显示口服尿嘧啶-替加氟嘧啶辅助治疗仅延长了DFS，而对OS无影响。 不可进行手术的CRLM的定向治疗 随着医学技术的发展，临床医生在控制CRLM的局部区域疗法上拥有越来越多的选择。然而，目前缺乏评估各种治疗方式益处的高质量证据和大规模试验对比不同治疗策略的结果。这些肝脏定向疗法多需要特定的专业知识和技术，因此应仅在具有丰富手术经验的机构进行，并且治疗选择通常取决于专业知识的可用性。 射频烧蚀（RFA）和微波消融（MWA）是两种常用的热消融技术，适用于数量有限且尺寸较小的肿瘤。其中，MWA在处理大病变和主要肝血管附近的病变时可能更有效。不可逆电穿孔（IRE）是一种新兴的消融方式，显示出对于邻近主要血管或胆道结构的肿瘤的潜在优势。 动脉内治疗（IAT）包括经动脉化疗栓塞术（TACE）和选择性内部放射治疗（SIRT），这些治疗旨在通过增强药物向肿瘤的递送或提供辐射来缓解症状或延长生存期。TACE的常规形式（cTACE）和药物洗脱珠（DEB）-TACE均显示出一定的生存益处，而SIRT在作为挽救性治疗时显示出延长无进展生存期（PFS）的潜力，但不适合作为一线治疗。 当前，对于各种局部区域疗法的最佳应用时机和顺序，以及它们与全身性化疗或其他治疗方式的结合，仍需要更多的研究来明确。随着对药物洗脱微球等新技术特性的深入理解，预计这些治疗方法将在CRLM的治疗中发挥更大的作用，特别是在病程早期和新辅助治疗领域。 2024年ASCO大会上的新兴疗法 靶向治疗 l 早期应用：早期使用靶向治疗，如针对BRAF V600E突变型结直肠癌的恩考芬尼和西妥昔单抗联合治疗，已经显示出改善患者无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）的潜力。同样，对于HER2扩增的CRC，也有多种标准治疗选择，如曲妥珠单抗/帕妥珠单抗等。 l KRAS G12C突变：针对KRAS G12C突变型CRC，口服的KRAS G12C抑制剂（如sotorasib和adagrasib）联合EGFR抑制剂（如西妥昔单抗或帕尼单抗）已经显示出显著的活性，并已被纳入美国国家综合癌症网络（NCCN）指南中。 免疫治疗 l dMMR CRC：对于dMMR型的CRC，免疫检查点阻断（如抗PD1联合或不联合抗CTLA-4）已成为标准治疗，显示出显著的疗效。帕博利珠单抗在KEYNOTE-177试验中的一线治疗显示出显著的疗效，24个月的PFS为48.3%。 l pMMR CRC：尽管pMMR型的CRC对免疫治疗的反应较差，但最近的研究表明，部分pMMR CRC患者可能从免疫治疗中获益，尤其是那些没有肝转移的患者。 l 扩展分子亚型：随着对CRC分子特征的进一步了解，人们正在研究如何根据患者的特定分子特征来优化一线EGFR治疗。通过检测特定的基因突变、扩增或融合，可以更精确地选择最有可能从这些治疗中获益的患者。 可愈有道通过专业的医学服务团队和广泛的国际医疗资源，帮助患者在全球范围内寻找得最优质权威的抗癌治疗，真正实现健康的全球化管理。这不仅让患者在接受治疗时更加安心，也确保患者能够获得最佳的治疗效果，提高生活质量和生存率。如有需要帮助可直接联系小愈400-678-6998。 参考文献： [1]Kurata Y, Imai Y, Hirata A, et al. Stage IV and recurrent colorectal cancer cured following multimodal therapy: A case series[J]. Oncology Letters, 2024, 27(3): 1-8. [2]Ratti F, Fiorentini G, Cipriani F, et al. Laparoscopic vs open surgery for colorectal liver metastases[J]. JAMA surgery, 2018, 153(11): 1028-1035. [3]Milazzo M, Todeschini L, Caimano M, et al. Surgical Resection in Colorectal Liver Metastasis: An Umbrella Review[J]. Cancers, 2024, 16(10): 1849. [4]Fretland ÅA, Dagenborg VJ, Bjørnelv GMW, et al. Laparoscopic Versus Open Resection for Colorectal Liver Metastases: The OSLO-COMET Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2018;267:199–207. [5]Chow FC, Chok KS. Colorectal liver metastases: An update on multidisciplinary approach. World J Hepatol. 2019 Feb 27;11(2):150-172. [6]Van Cutsem E, Cervantes A, Adam R, et al. ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer. Ann Oncol. 2016;27:1386–1422. [7]Pathak P S, Chan G, Deming D A, et al. State-of-the-Art Management of Colorectal Cancer: Treatment Advances and Innovation[J]. American Society of Clinical Oncology Educational Book, 2024, 44(3): e438466.
