霍奇金淋巴瘤（HL）是恶性淋巴瘤的一个独特类型，是青年人中最常见的恶性肿瘤之一。病变主要发生在淋巴结，以颈部淋巴结和锁骨上淋巴结最为常见，其次是纵隔、腹膜后、主动脉旁淋巴结。病变从一个或一组淋巴结开始，很少开始就是多发性，逐渐由临近的淋巴结向远处扩散。晚期可以侵犯血管，累及脾、肝、骨髓和消化道等处。

霍奇金淋巴瘤最早的表现是单个或一组浅表淋巴结无痛性、进行性肿大。
随着病情的进展，逐渐向邻近淋巴结和组织器官的扩散，患者可出现肺部、肝脏、骨等淋巴结外组织的症状，也可伴有发热、食欲减退、恶心、盗汗等全身表现。
典型症状
淋巴结肿大
浅表淋巴结肿大是霍奇金淋巴瘤最常见的临床表现，90%患者以淋巴结肿大就诊。其中，预部淋巴结肿大最为常见(约占70%)，其次为锁骨上淋巴结、纵淋巴结、腋下淋巴结和腹股沟淋巴结
淋巴结初期质地柔软，彼此界限清浙，按压没有癌感。随着病程进展，相邻的淋巴结逐渐融合形成大的肿块，推压不易移动，且肿块会随着纤维化进展而由软变硬。
局部压迫症状
肿大的淋巴结挤压相邻的组织器官，患者出现局部的压迫症状

  • 纵隔林巴结肿大可压迫气管、支气管，引起患者的干咳
  • 腹膜后淋巴结肿大压迫肠道，引起患者的腹痞;
  • 腹股沟和骨盘淋巴阻塞，可引起患者的下肢水肿
伴随症状
淋巴结外组织受累
霍奇金淋巴瘤原发淋巴结外器官或组织的少见 (<10%)原发结外或病变晚期累及淋巴结外器官可造成相应器官的解剖和功能障碍，引起多种多样的临床表现
部分患者就诊时病变已经侵犯到脾脏、肝脏、肺、骨及骨等组织，具体表现如下.


  • 当侵犯肺脏时，可出现肺叶硬化或支气管肺炎的相似症状;
  • 当侵犯肝脏时，可出现胆管模阻的症状，当侵犯骨骼和骨髓时，可使血细胞减少，从而引发贫血和感染;
  • 当侵犯消化道时，可引起溃疡和出血


全身表现
40%~ 50%的患者初诊时可以出现全身症状，20%~30%的患者表现发热、盗汗、消傻
发热可为低热，约1/6的患者出现Pel-Ebstein 热。此外可有痒、乏力、饮酒后淋巴结疼痛等


疾病分型
HL病理学分型的主要依据是在反应性非肿瘤性细胞的“适当背景”中有特征性的R-S细胞及其变型的恶性增生
根据肿瘤细胞形态学、免疫表型和遗传学的特征，分为结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤和经典型霍奇金淋巴瘤。
结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤
结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤主要侵犯颈部和腋下淋巴结，很少侵犯纵隔。该病临床较少见，约占所有霍奇金淋巴瘤的5%，30 ~ 40岁为发病的高峰年龄，男性多见，患者生存期相对较长.
经典型霍奇金淋巴瘤
经典型霍奇金淋巴瘤分为4个类型:
  • 富含淋巴细胞型:肿瘤最常侵犯颈部、腋窝下和腹股沟的淋巴结。该病临床较少见，约占所有霍奇金淋巴瘤的4%，中年男性多见。
  • 结节硬化型: 最常见的HL类型，占65% ~ 80%，青年女性多见，年龄为15 ~ 40岁。常有锁骨上和纵隔的病变。
  • 混合细胞型:约占所有霍奇金淋巴瘤的25%，好发于成年男性，不同年龄均可发病。临床表现腹腔淋巴结及脾病变更常见。
  • 淋巴细胞削减性型:肿瘤最常侵犯腹腔等深部淋巴结，并可蔓延到脾、肝和骨髓。该病临床非常少见，仅占所有霍奇金淋巴瘤的1%~2%，发病的年龄较大。
疾病分期
霍奇金淋巴瘤的病变范围采用Ann Arbor分期系统:
  • I期: 病变限于1个淋巴结区或单个结外器官 (IE) 受累。
  • Ⅱ期: 病变累及横漏同侧两个或更多的淋巴结区，或病变局限侵犯淋巴结外器官及横瞩同侧一个以上淋巴结区 (IIE)。
  • Ⅲ期: 横隔上下均有淋巴结病变。可伴脾累及(亚S)、结外器官局限受累(IE)，或脾与局限性结外器官受累 (ISE) 。
  • IV期: 一个或多个结外器官受到广泛性播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓只要受到累及均属IV期。
     A组: 无全身症状
     B组:有全身症状: 包括不明原因发热(>38C,连续三天) 或汗或体重减轻(6个月内下降10%以上)。
霍奇金淋巴瘤的主要表现为浅表淋巴结肿大，与非蛋奇金淋巴瘤、淋巴结炎、淋巴结结核、结节病、猫爪病、转移癌等疾病具有相似的症状，医生将从多方面进行详细的检宣诊断.
非霍奇金淋巴瘤
非重奇金淋巴瘤是所有不属于霍奇金病的恶性淋巴肿瘤的总称，患者可出现与重奇金淋巴瘤相似的临床症状，如浅表淋巴结无唐性肿大、发热、盗汗、体重减轻
医生通过病理学检查，在霍奇金淋巴瘤中能找到R-S细胞，而非奇金淋巴瘤没有这类细胞.
淋巴结炎
淋巴结淡患者通常表现为局部淋巴结的肿大，多有明显的感病史和感统:灶，抗威染治疗后通常可以缩小医生通过淋巴结有疼痞和压痛、血常规白细胞增多有助于鉴别
淋巴结结核
患者淋巴结的肿大一般局限于颔下和颈部，可彼此融合，并与周围的组织相粘连，疾病后期肿块软化、溃破，形成凌管。
医生根据结核菌素试验阳性有助于鉴别。
结节病
结节病是一种自身免疫性疾病，结节可在领部、腋下等浅表部位或纵瞩、肺门等深部位置出现，触摸感较硬。
医生根据Kveim试验、血清溶菌酶试验和血清血管紧张索转化酶阳性有助于鉴别。
猫爪病
猫抓病患者通常在被猫抓咬后出现局部淋巴结的肿大，尤其是颈部淋巴结，数周后自行消退或化脓，同时伴有低热、疲乏、恶心等全身症状。
医生根据猫抓咬史及淋巴结的疼痛有助于鉴别。
转移性癌
鼻咽癌、乳腹癌、前列腺癌、肺的肿瘤细胞在疾病发展的过程中通过淋巴转移时，可引起局部淋巴结的肿大。肿大的淋巴结摸感较硬，活动度较差。
医生根据林巴结的部位寻找肿瘤原发灶的来源，有助于鉴别。

就诊科室

血液科或肿瘤科

霍奇金淋巴瘤治疗方案的选择应根据患者肿瘤的分型、分期、大小以及患者的年龄和症状制定。

  • 治疗方式以化疗为主，放疗为辅的联合治疗方案。
  • 其他治疗手段包括靶向治疗、生物免疫治疗、造血干细胞移植等

患者应进行早期、及时、规范的综合治疗，以实现疾病的临床治触成阳止疾病进一步恶化，最大限度地改善患者的生活质量

一般治疗

监护护理

营造安静、整洁的病房环境，保持空气清新，定期消毒:

同时密切观察患者的体温变化、营养状况和睡眠状况，入睡困难的患者道医嘱给予镇静剂。

营养支持

患病期间多食用高热量和高蛋白的食物，保证充足的营养和水分摄入，饮食直清淡，多食用新鲜水果、蔬菜

发热护理

低热的患者可采用温水擦治、冰袋、冰帽等物理降温措施，唱咐患者多喝水;高热的患者遵医唱给予退烧药

皮肤护理

皮肤座痒的患者不要过度搔抓，以免损伤皮肤起感染放疗的患者可局部涂抹维生嘉AD软育治疗皮肤红肿，必要时可局部冷救冰毛巾，以减少蜜痒的症状

化疗

适用人群

重奇金淋巴瘤(HL)中，除IA-IIA期结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴(NLPHL)外，所有HL患者确诊后均需行化疗。

化疗方案

目前，HL化疗方案主要有以下三种:

  • ABVD方案: 1970年代诞生于意大利，是目前国际上奇金淋巴瘤化疗方案"金标准”。ABVD 的四个字来自于疗法用药阿毒素、博莱毒素、长春花减和达卡巴嚎。
  • Stanford V方案: 1988年诞生，它的化疗疗程通常是ABVD的一半，但是用药剂量更大，该方案的5年生存率高于经ABVD方案治疗，该方案重点针对伴有直径:5cm的肿块和脾大患者.
  • BEACOPP方案: 由德国GHSG研究组发明，流行于欧洲。这种疗法主要针对1I期以后的患者。用药包括:阿素、博莱毒素、长春花碱、丙卡巴阱、依托泊武和强的松。

不良反应

  • 骨随抑制:俗称“血象低”，化疗药物可以抑制骨的造血功能，包括白细胞减少、血红蛋白低和血小板减少，可能会导致患者出现感染、腔和皮肤出血等。
  • 心血管毒性:包括心律失常、低血压、高血压、不稳定型心纹痛和急性心肌梗死等.
  • 肝脏、肾脏和膀胱毒性:化疗药物会经过肝脏和肾脏代谢并储识在膀胱，因此容易导致肝脏、肾脏、膀胱受到伤害，严重时可造成肝骨衰焊。
  • 其他: 化疗药物可引起患者的恶心、呕吐、脱发等症状，长期服用可能诱发白血病

放疗

霍奇金淋巴瘤放疗应根据患者肿瘤的分期、大小及患者的耐受程度选择放疗线束、射野和剂量。

适用人群

NLPHL患者IA-IA期可以单纯受累野照射，其余患者需要联合化疗进行

不良反应

  • 骨随抑制: 此为放疗过程中最常见的不良反应，严重时应停止放疗。
  • 放射性肺炎:轻者无症状，淡症可自行消散，重者肺脏发生广泛纤维化，导致呼吸功能的损害。
  • 放射性心包炎:发生率不高，患者可出现胸闷气短的表现，X线可见心包积液。
  • 其他:放射线可以损伤皮肤细胞和毛囊，引引起皮肤红肿和头发脱落;
  • 个别严重患者可能诱发孔腺癌、肺癌等其他癌症。

治疗原则

目前，对于HL的治疗方案主要根据疾病的风险分层行个体化治疗策略

风险分层通常根据疾病分期、临床体征、实验室指标等分为: 早期优垫组(期、期不伴有高危因素)早期非优势组 II期伴有高危素)及进展期 (、IV)

  • 早期优势组: ABVD方案2 ~ 4疗程+缓解后受累野局部放疗
  • 早期非优势组: ABVD方案4~ 6疗程+缓解后受累野局部放疗
  • 进展期: ABVD方案6~ 8疗程+缓解后受累野局部放疗.

此外，针对初发巨块型或化疗后明显残余病灶患者应当追加放疗

复发难治性患者治疗

初治应用联合化疗不能达到完全缓解的难治病例或完全缓解后复发病例，需给予挽救治疗(大剂量挽救化疗联合自体干细胞移植)。

推荐采用非交叉耐药的化疗方案，常用的方案ICE、GDP、DHAP、ESHAP、 MiniBEAM、MINE等。患者在接受挽救二线化疗后进行自体造干细胞移植，以期最大限度地杀灭肿瘤细胞，取得较长期缓辉和无底存活的状态

前沿治疗

近年来免疫疗法在抗肿瘤治疗中发展迅速，涌现出多种新型分子靶向药物: CD30单克隆抗体，PD-1抑制剂、组蛋白去乙配款酶的抑制剂Panobinostat、美罗华、来那度胺和自体LMP2蛋白特异性CTL治疗等为控制季奇金淋巴瘤开辟了新的道路

brentuximab vedotin

brentuximab vedotin (BV)是以HRS细胞表面高表达的CD30分子为把点的单克隆抗体，携带细胞毒性化合物MMAE，可以促进肿瘤细胞的溶解和凋亡。2011年，美国FDA已批准BV用于ASCT后复发或接受2线以上化疗后疾病进展的复发难治查奇金淋巴瘤患者

PD-1抑制剂

PD-1抑制剂包括nivolumab、 pembrolizumab等，通过封闭患者细胞毒性T细胞上的抑制性受体，可以阻断肿瘤细胞向T细胞的信息传递，激活T细胞，使机体能够正常识别并消灭肿细胞.

近年来，PD-1抑制剂在复发/难治量奇金淋巴瘤(RR-HL) 者中具有良好的疗效及安全性。2016年，美国FDA已批准PD-1抑制剂用于ASCT和BV治疗失败的复发难治患者的治疗

CAR-T免疫疗法

歆合抗原受体T细胞(CAR-T) 免疫疗法在复发/治金淋巴(RR-HL)中的应用刚刚,起步。许多临床试验仍在进行中，现有的成果提示出CAR-T细胞治疗在蛋奇金淋巴瘤患者中存在可观的可行性、安全性及有效性